【医保政策讲堂】“积少成多”骗取医保基金？“刑”！

文摘 2024-09-27 08:33 内蒙古

案情摘要：

江西赣州医保部门在专项整治行动中，发现某村卫生室负责人肖某利用亲友社保卡虚开门诊处方进行报销，骗取医保基金3.8万元。当地医保部门责令该卫生室退回违法所得医保基金，并暂停其医保结算服务，同时依法将线索移交公安部门进一步处理。经法院审理，判处该卫生室负责人有期徒刑十个月，并处罚金人民币八千元。

案件详情：

2021年11月，江西省赣州市开展基层医疗机构违法违规使用医保基金专项整治行动，通过对当年基层医疗机构医保结算数据筛查分析，发现某村卫生室存在部分年轻参保人就诊次数异常增多现象，有的就诊次数甚至在11个月内达71次。经调查核实，该卫生室负责人肖某以方便其亲友就医购药和避免社保卡遗失为由，说服其亲友把社保卡留存在该卫生室，共收集23张，通过虚开门诊处方骗取医保报销，为避开医保部门监管，每张卡间隔几天开一次处方，单张处方费用均在100元以下。2021年1月1日至11月26日期间，该卫生室负责人利用收集的23张社保卡虚开门诊处方达1313人次，每张卡平均57次，骗取医保基金3.8万元。

案件解析：

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者虚构医药服务项目的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。《刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。本案中，该村卫生室负责人肖某收集他人社保卡虚开处方进行医保报销的行为，属于欺诈骗保行为！同时，为避开监管处罚，有意控制刷卡频率和降低次均费用，已构成故意犯罪，法院正是依照《刑法》第二百六十六条以诈骗罪对肖某判刑处罚。

温馨提示：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，虚开处方骗取医保报销是欺诈骗保行为，情节严重或将面临刑罚。请广大参保人朋友们共同维护医保基金安全。如您发现涉嫌欺诈骗保行为，请及时拨打国家医保局打击欺诈骗保举报电话010-89061396、010-89061397，或向当地医保部门及时举报。线索一经查实，将按规定予以奖励，奖励金额最高可达20万元。

来源：国家医保局

编辑：庄昊宇

审核：鲁宇婧

终审：乌仁高娃

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