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基本案情
孙某曾投保某人寿保险公司的重大疾病保险合同，保险期间，孙某做开胸修复手术并住院治疗数十天，孙某治愈终结后，向某人寿保险公司提出理赔，某人寿保险公司以孙某所行手术未达到保险条款中的重症理赔标准为理由拒绝，孙某不服，提起人身保险合同之诉。
争议焦点
原告孙某所患疾病是否属于保险合同约定的“重大疾病”范畴。首先，判断某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准并结合对患者身体健康及生活质量的影响程度而确定。其次，保险公司对“重大疾病”通过格式化合同文本进行释义、限制范围，保险公司应负有向投保人明确说明义务，而据本案实际，被告某保险公司没有履行其提示说明义务，违背了诚实信用原则。本案中，原告的病情已严重危及其生命健康，参考其治疗、手术经过及医疗费用的支出等，应属于通常理解的重大疾病范畴，在“重大疾病”条款的适用上应作出有利于原告的解释。中国保监会《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”故本案，被告某保险公司应承担保险金赔付责任。
裁判要旨
双方所签订的保险合同，为典型的格式合同。保险公司应主动履行提示和说明义务。保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对于合同中所约定的“重大疾病”的认定，应结合通行的医学标准以及其对患者健康与生活的影响程度，作出有利于被保险人和受益人的解释。
供稿：周迎爽
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