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来源：“中华人民共和国应急管理部”微信公众号、国家矿山安全监察局云南局网站
云南镇雄县平顶山煤业有限公司
《镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故调查报告》调查认定，这是一起煤矿违章指挥，在煤层未消除突出危险的情况下冒险作业，相关煤矿安全监管部门未认真履行职责，地方党委政府督促不力，致使重大安全风险管控不力而导致的一起生产安全责任事故。调查报告显示，镇雄县平顶山煤业有限责任公司成立于2005年，属民营企业。事故地点位于1153运输巷掘进工作面迎头，该工作面采用综掘工艺。事故发生时，煤矿沿煤层顶板掘进至距巷道开口位置485m，事故发生前，煤矿准备在该地点调整方位。镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7” 较大煤与瓦斯突出事故示意图◆ 2024年6月7日零点班（6月6日23时至6月7日7时），当班出勤72人（其中有38人未携带标识卡），带班矿领导为通防副总工程师张某义。◆ 6月6日22时40分，张某义召开会议布置当班工作，其中安排掘进队到1153运输巷掘进工作面施工锚杆锚索、清理浮煤，并安排打钻队在巷道中部施工顺层瓦斯抽采钻孔。23时，张某义带领安全员蒋某军等人率先入井。◆ 6月6日23时，掘进队副队长张某明组织开掘进队班前会，安排李某金（班长，遇难者一）、郭某均（遇难者二）、张某（遇难者三）、龙某平、李某田、付某朝、杨某兵7人到1153运输巷掘进工作面支护、清理浮煤。6月7日0时5分，李某金等7人入井作业。◆ 6月7日0时10分，张某义带、蒋某军到达1153运输巷掘进工作面，2人发现煤体松软，用便携式甲烷传感器检查瓦斯浓度，煤壁瓦斯浓度在0.7%至0.9%之间。0时30分，李某金等7人到达1153运输巷掘进工作面，张某义要求当班不能掘进，安排当班作业人员打锚索、锚杆支护顶板，清理底板浮煤，并要求综掘机司机要把综掘机后退到外面钻场的位置。张某义布置完工作后离开，李某金、郭某均、张某、龙某平4人分两组进行锚索锚杆施工作业，李某田、付某朝和杨某兵做辅助工作，安全员蒋某军和瓦检员刘某春在现场监督。◆ 2时30分，刘某春离开迎头到巷道中部填写瓦斯检查牌板。4时20分，施工完5根锚索、2根锚杆后，李某金安排杨某兵、李某田和付某朝3人去开皮带，其中杨某兵负责开第一部皮带，李某田、付某朝负责风门外面的两部皮带；李某金、郭某均、张某、龙某平4人在迎头作业，其中张某负责开综掘机清煤，李某金和郭维军在皮带机尾清理浮煤，龙某平负责整理电缆。此时，安全员蒋某军到1153运输巷距迎头170m处监督钻场施工。4时50分，蒋某军、刘某春、杨某兵等人就听到“砰”的一声响，伴有冲击波，事故发生。1.煤矿1153运输巷掘进工作面突出点位于向斜轴部的断层尖灭区，地应力大、瓦斯压力大、煤质变软，具备煤与瓦斯突出危险。2.煤矿未消除突出点附近的煤层突出危险，掘进机清煤作业诱导突出，导致事故发生。1.事故区域具有突出危险性。事故地点埋深440m，原始瓦斯含量为13.14m3/t，瓦斯压力达1.30MPa；地应力大、瓦斯压力大；突出点位于向斜轴部与F2-1断层尖灭处，煤体破坏类型为Ⅲ～Ⅳ类，煤质变软，受地应力、构造应力影响，具有突出危险性。2.事故前有明显突出预兆。6月6日20点50左右，1153运输巷皮带机位置甲烷传感器超限报警（最高浓度超过5%）；21时30分左右，1153运输巷工作面掘进时，出现瓦斯动力现象，突出煤炭1吨多，瓦斯最高浓度超过10%。3.煤矿未消除突出点附近的煤层突出危险。1153运输巷第五评价单元顺层钻孔未覆盖事故发生区域，最后1个钻孔仅抽采6天，抽采效果不达标；煤矿为达到允许掘进条件，伪造抽采数据，编制《1153运输巷第五评价单元瓦斯抽采达标评判报告》。5月31日至6月6日，1153运输巷掘进42.4m，未进行突出危险性预测。4.综掘机清煤作业诱发突出。根据工业监控视频，事故发生时综掘机正处于清煤状态。经推算，本次煤与瓦斯突出事故突出煤岩量163吨，突出瓦斯量为11839m³。1.违章指挥，冒险作业。6月6日中班煤矿井下发生瓦斯高值超限及瓦斯动力现象，调度员上报信息后，煤矿安全管理人员未分析超限原因并下达撤人指令，继续安排6月7日夜班作业人员入井作业。6月7日夜班带班矿领导发现井下有突出征兆以后，仅下达停掘指令，未及时撤出井下作业人员。2.蓄意造假，逃避监管。一是上传假数据。煤矿擅自修改甲烷传感器地址信息，上传的1153运输巷掘进工作面T1、T2、T4甲烷传感器数据实为避难硐室内的甲烷传感器数据；井下发生瓦斯超限后，人为挪动甲烷传感器，造成数据失真。二是煤矿部分入井作业人员未携带识别卡或携带不具备定位功能的识别卡，隐瞒真实入井人数。三是煤矿在安设的通信联络系统中外接线路，实际使用的2台调度电话不具备录音工作。3.制度落空，责任缺位。一是煤矿实际控制人未认真履行安全管理职责，不按规定带班下井，不掌握煤矿突出危险性鉴定、安全管理人员配备、防突措施落实及掘进工程进度等情况。二是煤矿矿长及总工程师未定期组织开展防突专题研究并检查、部署防突工作，未制定防突规划，未督促落实防突管理制度。三是瓦斯治理人员装备配备不足。煤矿未配备防突副总，防突专业技术人员能力不足，总工程师、通防副总、通防科长专业素质不达标，不掌握防突基础知识，煤矿瓦斯抽采装备不足，配备的钻孔轨迹测定仪损坏。四是防突管理制度落实不到位。煤矿未查清1153运输巷掘进工作面前方地质构造，未编制瓦斯地质图，未开展瓦斯抽采钻孔轨迹测定，未开展煤与瓦斯突出事故应急演习。4.能力不足，管理混乱。一是安全管理能力不足。煤矿部分安全管理人员初始学历为初中、高中，未取得安全管理能力考核合格证，履职能力不足。二是煤矿安全管理人员未认真组织开展风险辨识和隐患排查治理，未及时发现并制止煤矿现场违章作业行为，习惯性“三违”情况突出。三是职工能力素质不足，安全意识淡薄。煤矿部分作业人员未经培训或未经考核合格即安排入井作业；井下现场作业人员不能有效识别和正确应对采掘过程出现的瓦斯异常和瓦斯突出动力现象，发生瓦斯动力现象、瓦斯超限后继续进行作业。5.迟报事故，影响调查。事故发生后，煤矿未及时主动报告事故信息，待监管人员电话询问时才承认井下发生事故。事故发生后，煤矿未及时召请专业救护队伍开展救援，蓄意隐瞒井下监控系统造假的违法事实，影响事故调查工作。《方案》实施后，沈阳研究院鉴定项目负责人未按《合同》 约定到平顶山煤矿“主导现场参数测定并进行必要的施工”，不掌握突出危险性鉴定巷施工进度和鉴定期间瓦斯治理措施落实情况。1.驻矿安全监管组未认真履行监管职责，对煤矿井下瓦斯防治工作失管失察，未发现煤矿安全监控系统数据造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。事故当班驻矿安监员、监管组组长未在岗履职。2.镇雄县泼机片区能源管理所未督促平顶山煤矿严格按照突出矿井进行管理，未督促煤矿落实两个“四位一体”防突措施，开展煤矿领域“打非治违”不力，监管执法不到位，未及时查处煤矿安全监控系统造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。3.镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距，督促镇雄县邻突矿井精准“戴帽”不及时、不到位，开展煤矿领域“打非治违”不力，推动监管人员业务能力提升有差距，对片区能源管理所、专盯领导、驻矿安全监管组人员履职行为督促检查有差距。4.昭通市能源局督促镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距。镇雄县人民政府未切实加强镇雄县煤矿安全生产监管工作的领导，未有效督促镇雄县能源局，挂联、包保领导认真履行煤矿安全监管职责。1.张某明，平顶山煤矿掘进队副队长，负责掘进队日常掘进施工、安全管理工作。2.王某宽，平顶山煤矿监控室主任，负责煤矿安全监控系统管理工作。3.郭某盼，平顶山煤矿通防科科长，负责煤矿“一通三防”工作。4.张某义，平顶山煤矿通防副总工程师，当班带班矿领导，负责“瓦斯治理”“一通三防”及当班安全生产工作。5.乔某峰，平顶山煤矿采掘副总工程师，负责煤矿采掘管理。6.郭某飞，平顶山煤矿总工程师，负责煤矿安全技术管理、“一通三防”、安全监控和水害防治等工作。7.吕某启，中共党员，平顶山煤矿矿长，负责全矿安全生产管理工作。1.刘某春，平顶山煤矿事故当班瓦检员，负责检查当班1153运输巷掘进工作面瓦斯情况。2.蒋某军，平顶山煤矿事故当班安全员，负责1153运输巷掘进工作面安全管理工作。3.龙某忠，平顶山煤矿事故当班调度员，负责当班煤矿井下安全调度工作。4.张某勇，平顶山煤矿掘进队队长，负责掘进队安全生产工作。5.裴某，平顶山煤矿防突技术员，负责煤矿瓦斯防突工作。6.钟某，平顶山煤矿地测科科长，负责矿井地质、测量管理工作。7.邱某勤，平顶山煤矿调度室主任，负责生产调度工作。8.刘某鑫，平顶山煤矿安全副总工程师，负责安全生产监督检查、安全隐患排查治理和安全教育培训工作。9.彭某，平顶山煤矿地测副总工程师，负责地测防治水，隐蔽致灾普查工作。10.高某，平顶山煤矿机电副矿长，6月6日中班地面值班矿领导，负责煤矿机电运输管理和当班地面值班工作。11.张某松，平顶山煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。12.伊某发，平顶山煤矿生产副矿长，协助矿长开展安全生产工作。13.董某，平顶山煤矿法定代表人、实际控制人，全面负责煤矿安全生产管理工作。14.张某加，中共党员，沈阳研究院平顶山煤矿突出危险性鉴定项目负责人。以上有关单位人员中属于中共党员的，由有管理权限的党组织或纪检监察机关依纪依规处理。对在事故调查中发现的22名地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料已经移交相关纪检监察机关调查处理。其中，建议对4名驻矿监管人员予以解聘；给予中屯镇镇长、分管副镇长、安监站原站长、应急办副主任批评教育或向上级作检查；给予中屯镇党委书记，镇雄县能源局局长、分管副局长、执法队长，泼机片区能源管理所所长、副所长及相关工作人员党纪政务处分；给予镇雄县委常委、常务副县长诫勉问责；镇雄县委书记、县长，县委常委、宣传部长，昭通市能源局分管副局长分别向上级作检查；给予昭通市能源局局长谈话提醒。1.镇雄县平顶山煤业有限责任公司。建议给予罚款 480 万元（对事故负有责任处160万元罚款的3倍）的行政处罚，由颁证部门暂扣安全生产许可证。建议由镇雄县人民政府依法责令平顶山煤矿停产整顿并进行智能化改造，镇雄县能源局对平顶山煤矿瓦斯防治能力进行全方位评估，符合前述条件后方可恢复生产。建议将镇雄县平顶山煤业有限责任公司列入严重失信主体名单实施联合惩戒。2.建议责令中屯镇党委、政府分别向镇雄县委、县人民政府作出检查并切实整改。3.建议责令镇雄县能源局向镇雄县人民政府作出检查并切实整改。4.建议责令镇雄县人民政府向昭通市人民政府作出检查并切实整改。调查报告全文：镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故调查报告
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