致全县广大参保居民的一封信

尊敬的广大参保居民朋友们：

城乡居民基本医疗保险缴费工作于10月份已全面展开。为了保障您能及时参保并享受医保待遇，现向您进一步介绍当前居民医保的主要政策，以便营造出更加和谐温馨的便民医保工作氛围。请您仔细阅读以下内容，并及时办理新参保、续保、缴费手续。

一、个人缴费标准

根据国家、省、市文件要求，我市2025年度居民医保个人缴费标准为400元。凡是正常缴纳居民医保费的，均可享受居民医保待遇。

二、参保缴费期限及待遇享受期

集中参保缴费期为：2024年10月10日至12月31日。根据国家规定，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期内（2024年12月31日前）参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置缴费后固定待遇等待期3个月及变动待遇等待期（每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加等待期1个月，累计待遇等待期不超过6个月），同时建立对居民医保连续参保缴费和零报销人员的大病保险待遇激励机制。

待遇享受期为：2025年1月1日至2025年12月31日。

三、参保缴费方式

（一）参保办理流程：我县首次参保人员携带户口本、居民身份证等有效证件的原件和复印件到户籍所在地或居住地的办事处（乡镇）、社区（村）办理参保登记手续，参保登记后再进行缴费，或到就近税务大厅办理查询、缴费，缴费时请先核实参保地信息，再确认缴费；2．缴费时查询不到个人信息或参保地信息有误的居民，前往当前参保地社区或医保经办机构完成参保登记信息确认后，再办理缴费；3．全日制在校大中专院校学生由学校负责集体收缴参保费用。

（二）缴纳方式：

采取线上和线下两种方式：

1.线下缴费：已办理我县城乡居民医保参保登记的居民，可在集中征缴期内通过村（社区）集中缴费；零散缴费人员可持社会保障卡或居民身份证件到就近合作银行网点、税务局办税服务网点办理居民医保缴费手续。

2.线上缴费：已办理我县城乡居民医保参保登记的居民，可自行通过河南税务APP、微信“河南税务”公众号或“河南税务”小程序、支付宝“河南税务”小程序、云闪付等方式缴费。

3.职工个人账户代缴方式：我省职工医保参保人可以使用个人账户余额为父母、配偶、子女、其他亲属缴纳本省的城乡居民基本医疗保险费。在河南税务缴费渠道选择职工代缴居民医保模块，完善信息签字保存后，即实现代缴。注意：通过“职工代缴居民医保费结果查询”有成功记录的缴费人，不要再通过税局缴费渠道以及其他代征渠道再次缴费。享受资助的困难群众不能通过个人账户代缴。

四、医疗保险待遇

（一）住院医疗待遇

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由统筹基金按比例支付，城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为15万元。

参保居民住院起付标准和报销比例

参保居民住院起付标准和报销比例14 周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半，其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院，起付标准减半；30 日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次起付标准，如果第二次住院，医院级别高于第一次医院级别，只缴纳起付标准差额部分；我市参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低 100 元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高 5％。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。

（二）门诊待遇

普通门诊：参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照60%比例报销，年度报销封顶线280元/人。原个人（家庭）账户余额不清零，可继续使用完毕为止。

两病门诊：参保居民经基层定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗但未达到我县门诊慢特病保障标准的患者，目录范围内的高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围，在基层定点医疗机构就医，政策范围内药品费用按照50%比例报销，年度报销封顶线为240元/人。

（三）门诊慢特病政策

门诊慢特病是指临床诊断明确、治疗方案确定、疗效确定，费用可控，需长期或明确治疗周期在门诊治疗的慢性病、重症疾病和特殊疾病。我县门诊慢特病待遇按照保障方式不同分为门诊慢性病待遇和门诊特定药品待遇。

门诊慢性病待遇不设起付标准，政策范围内费用报销比例80%，实行定点治疗、限额管理。共计37个病种，具体病种为：1．肾功能不全；2．恶性肿瘤门诊治疗；3．器官移植术后抗排异治疗；4．精神分裂症；5．抑郁症；6．重症难治性强迫症；7．糖尿病（并发症）；8．慢性心力衰竭；9．慢性阻塞性肺疾病；10．重症肌无力；11．系统性红斑狼疮；12．强直性脊柱炎；13．系统性硬化症；14．多肌炎；15．类风湿关节炎；16．原发性干燥综合征；17．眼底出血；18．冠心病（动脉支架术后）；19．冠心病（换瓣/搭桥术后）；20．肝硬化；21．自身免疫性肝病；22．脑垂体瘤；23．甲状腺功能减退；24．肾病综合症；25．慢性肾小球肾炎；26．丙型肝炎活动期干扰素治疗；27．高血压（Ⅲ期）；28．帕金森病；29．门诊进行的康复治疗；30．小儿手足口病；31．门诊抢救死亡；32．双向障碍；33．分裂情感障碍；34．偏执性情感障碍；35．癫痫性精神病；36．精神发育迟滞所致精神障碍；37.骨髓增生性疾病。

门诊慢特病认定采取网上申请认定办法，参保居民可以通过“河南医保”微信小程序、“河南医保”支付宝小程序、“河南医保公共服务平台”等政务服务渠道直接自助申报，也可以在我县二级以上门诊慢特病定点医疗机构辅助申报。通过认定后，可按规定享受相关病种待遇保障。

门诊特定药品是指国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用药的药品，待遇不设起付标准，按规定首自付比例负担一定费用后，按80%比例报销，实行“三定”管理，即定医药机构、定责任医师、定药品。目前我市门诊特定药品保障范围主要包含治疗恶性肿瘤肿瘤、白血病等重症疾病和克罗恩病等罕见病的药品，总计品种260种。符合使用条件患者在就诊医院由责任医师直接认定使用。

（四）重特大疾病住院医疗待遇

城乡居民如果患以下38种重特大疾病住院，可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构住院就医，按限价标准报销，不设起付线；其中住院病种县级、市级、省级医疗机构住院的政策范围内医疗费用报销比例分别是 80%、70%、65%，具体病种如下：

（五）生育医疗待遇

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行定额支付。定额标准为：自然分娩1000 元，剖宫产 2000 元。

（六）新生儿参保政策

新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，按规定缴纳出生当年居民医保费用后，自出生之日所发生的政策范围内合规医疗费用均可纳入医保报销。参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。新生儿未在规定时间内参加居民医保的，医保基金不追溯支付参保缴费之前发生的医疗费用，自缴费之日起发生的政策范围内合规医疗费用纳入医保报销范围。

（七）大病保险医疗待遇

参保居民个人负担的政策范围内医疗费用超过 1.1 万元以上的部分，按以下比例报销：1.1 万元—10 万元（含 10 万元）部分报销 60%；10 万元以上部分报销 70%；一年最高可报销 40 万元。

对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行大病保险优惠政策，起付线由 1.1 万元降低至 0.55 万元；报销比例提高5个百分点；大病保险年度内报销不设封顶线。

（八）参保居民可办理转外就医及异地居住就医

参保居民需转诊转院到参保地市域外就医的，应办理转诊转院手续，按规定享受医疗保险待遇；除急诊外，未按规定办理转诊转院手续的，按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。异地长期居住人员可通过国家医保服务平台APP、微信或支付宝“河南医保”或“洛阳医保”小程序在线申请办理异地居住就医备案手续，备案成功后，可在居住地享受医疗费用直接结算服务。

五、咨询电话：

医保政策：0379-66688916

居民业务：0379-66688902

职工业务：0379-66688901