来源：宁波市应急管理局
2024年1月6日7时40分左右，位于宁波市江北区庄桥街道的宁波高发电子有限公司年产300万套汽车电子换挡系统项目建筑工地发生一起高处坠落事故，共造成2人死亡，直接经济损失约391.6万元。
近日，宁波市应急管理局公布《宁波江北宁波高发电子有限公司年产300万套汽车电子换挡系统项目“1·6”一般高处坠落事故调查报告》。
经调查认定，该事故是一起施工总承包单位未认真履行安全管理职责，项目经理形同虚设（挂靠、代签）、未履行法定管理职责,劳务分包单位现场施工安全管理不到位，外墙涂料作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。
并且，项目吊篮出租、安装、移位单位多次伪造签名、印章，冒用其他公司资质与名义签订合同、参与安全技术交底。
事故概况
事故发生时，3#配套用房的主体建筑已完成施工，共安装吊篮6台。
2024年1月，易某安排柳某、潘某二人对3#配套用房东电梯机房的西面进行涂料作业，柳、潘二人为方便施工，向易成彬提出将事故吊篮的悬挂平台从东电梯机房北侧外立面移动至东电梯机房西侧屋顶，易成彬同意该要求后，便由二人对事故吊篮进行移位，并将事故吊篮改装成后支座超高的非标安装吊篮。改装后的事故吊篮是特殊安装形式，未编制专项施工方案，未组织技术论证。
2024年1月6日7时左右，按当天工作安排，柳、潘二人对事故吊篮再次进行移位，将事故吊篮的悬挂平台采用单悬挂形式（仅使用靠近北侧外墙的悬挂装置的两根短钢丝绳连接悬挂平台，未安装安全钢丝绳及安全锁）。
在移位下降过程中，因钢丝绳长度严重不足，其中更短一侧的钢丝绳从提升机中脱出，悬挂平台单侧下坠。而另一侧提升机因电控箱上的下降按钮失去人为控制后断电停止工作，该侧钢丝绳被锁止，造成悬挂平台倾覆，未设置安全绳、未佩带安全带的柳、潘二人从悬挂平台内坠落死亡。
事故直接原因
经认定，本次事故的直接原因为：
外墙涂料作业人员私自对事故吊篮进行安装、移位，将悬挂平台采用单悬挂装置，且未安装安全钢丝绳、安全锁，工作钢丝绳长度严重不足。
在悬挂平台移位下降过程中，因钢丝绳长度严重不足，其中更短一侧的钢丝绳从提升机中脱出，悬挂平台单侧下坠。另一侧提升机因电控箱上的下降按钮失去人为控制后断电停止工作，该侧钢丝绳被锁止，从而造成悬挂平台发生倾覆，两名未设置安全绳、未佩带安全带的作业人员从悬挂平台内坠落至地面。
有关责任单位存在的主要问题
（一）未认真履行施工总承包单位的安全生产管理职责。
安全生产责任制落实不到位，安全检查不到位，未及时发现事故吊篮在事故发生前被作业人员多次擅自违规移动、作业人员未按规定佩戴使用安全防护用具操作吊篮进行高处涂料作业等违规行为，对吊篮移位的检查、验收流于形式；
吊篮使用前向作业人员的安全技术交底流于形式；
事故发生后，未及时向相关部门报告事故情况，调查期间部分员工未能如实说明情况
（二）项目经理形同虚设。
项目经理未正确履行法定职责，未对建设工程项目的安全施工进行实质性管理，对事故项目仅挂名、打卡；
安全生产台账上的项目经理签名，大部分由劳务分包单位员工代签。
（三）对专业工程分包管理不到位。
未及时发现银城机械公司冒用雄宇公司的资质和名义签订《高处作业吊篮安装、拆卸合同》，违规承揽吊篮安装工程施工。
（一）未认真履行监理单位的安全生产监督管理职责。
对项目部长期存在的管理问题失察失管，对项目经理未正确履职的情况未监管，未及时向建设单位及主管部门反映和汇报。
（二）对吊篮安装、使用检查不到位。
对项目施工现场安全管理情况开展督导检查不到位，未及时发现事故吊篮在事故发生前被作业工人擅自违规移动并改装、未按规定佩戴使用安全带操作吊篮进行高处涂料作业等违规行为，未认真监督施工单位对作业人员进行吊篮使用安全技术交底，对吊篮移位的检查、验收流于形式。
（一）未认真履行劳务分包单位的安全生产管理职责。
（二）习惯性违章作业。
（三）未按规定开展安全教育培训。未落实班前安全“晨会”制度，未对所有高处作业人员进行高处作业安全知识教育和相关安全技术签字交底。
伪造雄宇公司的印章，伪造雄宇公司员工的签名，冒用雄宇公司的资质和名义与海致建设公司签订《高处作业吊篮安装、拆卸合同》，违规承揽吊篮安装工程施工。
作为行业主管部门，未认真履行管理职责，对房屋市政工程预防高处坠落专项治理行动部署、落实不到位；对施工总承包单位项目经理形同虚设失察失管。
未统筹好发展和安全，督促建设主管部门落实建筑工程安全管理职责不到位。
对有关责任人员和责任单位的处理建议
柳某、潘某二人，外墙涂料作业班组作业人员。违规移动吊篮，因事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
易某，众欣劳务公司员工，宁波高发电子有限公司年产300万套汽车电子换挡系统项目外墙涂料作业班组负责人。2024年1月13日因涉嫌重大责任事故罪被宁波市公安局江北分局依法刑事拘留。
对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员在履职方面存在的问题，事故调查组按照相关要求，移交市纪委市监委事故追责问责、审查调查，对有关人员的党政纪处分。
1.建议依法依规作出处理的企业。
建议由江北区应急管理局、住房和城乡建设局根据职责分工和相关法律法规对海致建设公司、众欣劳务公司、金恒监理公司依法作出处理。
2.建议依法依规作出处理的责任人员。
建议由江北区应急管理局、住房和城乡建设局根据职责分工和相关法律法规对陈锡桥（海致建设公司法定代表人）、余小勇（海致建设公司员工、事故项目项目经理）、周前锋（众欣劳务公司实际负责人）、陈东博（金恒监理公司员工、事故项目监理总监）依法作出处理。
1.责成江北区人民政府向宁波市人民政府作出深刻书面检查。
2.责成江北区住房和城乡建设局向江北区人民政府作出深刻书面检查。
银城机械公司及法定代表人潘某涉嫌存在伪造雄宇公司的印章、伪造雄宇公司员工的签名、冒用雄宇公司的资质和名义违规承揽吊篮安装工程等问题，按照属地处理原则，将上述问题线索移交江北区公安部门调查后依法从严处理，并将调查处理情况上报事故调查组。
调查报告原文如下：
