医保卡套刷返现四六分成！广东医保公布10月份欺诈骗保典型案例

时事 2024-11-01 12:02 广东

10月31日，广东省医疗保障局公布10月份违法违规使用医保基金典型案例，涉及个人、医院、药店、医疗公司，欺诈骗保手段花样百出。

医保个人账户套现

已涉嫌构成犯罪

2024年4月，深圳市医保部门通过国家医保平台大数据筛查发现，参保人骆某煌存在同日内在本市多家定点医疗机构就诊购药，使用医保记账，且其年龄与既往病史、就诊情况不符的情形，涉嫌违法违规使用医保基金。经调取骆某煌医保记账记录，发现其存在多次同一日于多家定点医药机构使用医保电子凭证的情形，共涉及定点医疗机构16家；定点零售药店1家；涉及医保基金43191.7元。

经查明，骆某煌为套取医保基金，通过他人介绍，使用本人微信添加了医保套现不法分子微信（微信化名：刊刊），就医保个人账户套现按四六比例分成达成合意，随后在其指导下提供本人医保电子凭证截图进行套刷返现，并在实施过程中又认识另一不法分子（微信化名：暖心），遂将本人医保电子凭证账户密码提供给“暖心”进一步实施医保套现。事后骆某煌微信、支付宝等账户分多次收到上述不法分子转来套刷医保卡返现金额共计6799元，其行为造成医保基金损失共43191.7元，已涉嫌构成犯罪。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门将骆某煌涉嫌欺诈骗保犯罪线索移送公安机关调查处理，目前正在进一步侦查中。

医院违法违规使用医保基金

根据广州市医保部门专项检查发现，广州中医药大学金沙洲医院涉嫌存在串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算等违法违规使用医保基金行为，涉及医保基金717741.36元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出如下处理：1.责令当事人立即改正；2.退回违法违规使用医保基金717741.36元；3.罚款人民币717741.36元。

为诊所提供医保结算

药店被取消医保定点

根据群众举报，深圳市医保部门对深圳市海王星辰医疗机构连锁有限公司健康广场中医诊所检查中发现，该诊所在一定时期内，涉嫌存在为不具备医保结算资格的海王星辰香荔诊所提供医保结算行为，涉及医保基金21844.8元。

依据《深圳市医疗保障定点医疗机构服务协议书》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.追回违约使用的医保基金21844.8元；2.追缴违约金6553.44元；3.解除协议，取消定点医疗机构资格。

冒用医师印章

伪造医学文书

汕头市医保部门联合卫健部门对广东栢纳德医疗股份有限公司现场检查中发现，广东栢纳德医疗股份有限公司涉嫌存在重复收费、超标准收费、部分项目超物价限定收费及冒用医生名义开具处方等违法违规使用医保基金问题。

经查明，广东栢纳德医疗股份有限公司负责人林某在一定时期内，冒用杨某、谢某的医师账号，非法开具《栢纳德综合门诊部处方笺》，并在《栢纳德综合门诊部病历》《栢纳德综合门诊部治疗通知单》上冒用上述医师的印章，伪造医学文书，欺诈骗取医保基金，其中涉及中药处方1515人次，医保基金222101.02元，上述行为已涉嫌犯罪。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门将该欺诈骗保犯罪线索移送公安机关调查处理，目前公安机关正立案调查中。

医院重复收费、超标准收费

中山市医保部门根据大数据筛查线索发现，中山古海骨科医院涉嫌存在重复收费、串换项目、超标准收费、过度检查、不符合住院指征入院、欺诈骗保等违法违规使用医保基金问题，涉及医保基金1169179.93元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出如下处理：1.责令当事人立即改正；2.退回违法违规使用医保基金1169179.93元；3.将相关欺诈骗保线索移交公安机关调查处理。目前司法机关正进一步调查处理中。

来源：广东省医疗保障局官网

编辑：马娉婷

主编：张彦冰

二审：杜曼

三审：何博仪

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