李起,唐祯齐,刘恒超,等.T2期胆囊癌行肝楔形切除与肝Ⅳb+Ⅴ段切除根治术的疗效分析[J].中华消化外科杂志,2024,23(7):934-943. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240417-00206.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第7期，欢迎点击文末“阅读原文”下载、引用![]()
耿智敏教授![]()
李起医师![]()
耿智敏教授团队
目的 探讨T2期胆囊癌行肝楔形切除与肝Ⅳb+Ⅴ段切除根治术的疗效。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2011年1月至2021年12月西安交通大学第一附属医院收治的168例行T2期胆囊癌根治术患者的临床病理资料；男59例，女109例；年龄为（65±10）岁。168例患者中，112例为T2a期，56例为T2b期。112例T2a期胆囊癌患者中，73例行肝楔形切除术，39例行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术。56例T2b胆囊癌患者中，27例行肝楔形切除术，29例行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Mann‑Whitney U检验。采用Kaplan‑Meier法计算生存率和绘制生存曲线，Log‑rank检验进行生存分析。单因素和多因素分析采用COX比例风险模型。结果 （1）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者临床资料分析。行不同肝切除范围T2a期和T2b期胆囊癌患者的性别、年龄、胆囊结石、术前总胆红素、癌胚抗原、CA19⁃9、CA125、意外胆囊癌、神经浸润、脉管瘤栓、病理学分化程度、组织病理学类型、N分期及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者预后分析。T2期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为78.0%、60.1%、51.4%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为86.8%、80.0%、68.0%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=5.205，P<0.05）。T2期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积总生存率分别为85.0%、62.5%、55.1%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为92.6%、81.6%、68.8%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=4.351，P<0.05）。T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为70.4%、45.9%、39.2%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为89.7%、71.3%、54.0%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=5.047，P<0.05）。T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积总生存率分别为81.5%、53.2%、41.0%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为89.7%、77.0%、60.7%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=4.014，P<0.05）。（3）影响T2期胆囊癌根治术患者预后因素分析。多因素分析结果显示：CA19‑9>39.0U/mL、神经浸润、N分期为N1期和N2期是T2期行胆囊癌根治术患者无复发生存时间的独立危险因素（风险比=2.736，3.496，2.638，17.440，95%可信区间为1.195~6.266，1.213~10.073，1.429~4.869，8.362~36.374，P<0.05），肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期行胆囊癌根治术患者无复发生存时间的独立保护因素（风险比=0.418，95%可信区间为0.230~0.759，P<0.05）。CA19‑9>39.0U/mL、神经浸润、TNM分期为ⅡB期、ⅢB期和ⅣB期是T2期行胆囊癌根治术患者总生存时间的独立危险因素（风险比=2.740，3.210，2.037，3.439，24.466，95%可信区间为1.127~6.664，1.049~9.819，1.004~4.125，1.730~6.846，10.733~55.842，P<0.05），肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期行胆囊癌根治术患者总生存时间的独立保护因素（风险比=0.476，95%可信区间为0.261~0.867，P<0.05）。（4）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者术后并发症分析。T2a期和T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术和肝Ⅳb+Ⅴ段切除术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 与肝楔形切除比较，肝Ⅳb+Ⅴ段切除可以有效延长T2b期胆囊癌患者无复发生存时间和总生存时间，两者术后并发症比较，差异无统计学意义。肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期胆囊癌根治术后预后的独立保护因素。胆道肿瘤；胆囊；肝楔形切除；肝Ⅳb+Ⅴ段切除；预后；并发症
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，发病率居消化道恶性肿瘤第6位，预后极差［1‑3］。已有的研究结果显示：进展期胆囊癌肿瘤位置是影响患者术后生存的重要因素，与患者不良病理学特征密切相关［4‑8］。第8版AJCC癌症分期系统将T2期胆囊癌细分为T2a期（腹腔侧）和T2b期（肝脏侧），T2b期相较于T2a期更容易发生局部浸润及转移［9‑11］。多项研究结果显示：肝切除范围是影响T2期胆囊癌根治术疗效的关键因素［12‑13］。然而，针对T2期胆囊癌，尤其是T2b期胆囊癌术中选择肝楔形切除或肝Ⅳb+Ⅴ段切除仍存在争议。本研究回顾性分析2011年1月至2021年12月我科收治的168例行T2期胆囊癌根治术患者的临床病理资料，探讨T2期胆囊癌行肝楔形切除与肝Ⅳb+Ⅴ段切除根治术的疗效。
采用回顾性队列研究方法。收集168例行T2期胆囊癌根治术患者的临床病理资料；男59例，女109例；年龄为（65±10）岁。168例患者中，112例为T2a期，56例为T2b期。112例T2a期胆囊癌患者中，73例行肝楔形切除术，39例行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术。56例T2b胆囊癌患者中，27例行肝楔形切除术，29例行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为XJTU1AF2022LSK⁃089。患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）术中或术后病理学检查证实为T2期胆囊癌。（2）行标准的肝楔形或肝Ⅳb+Ⅴ段切除术且详细记录。（3）术后病理学检查切缘为R0。（4）临床病理及随访资料完整。排除标准：（1）接受新辅助治疗或其他针对恶性肿瘤的治疗。（2）姑息性手术切除或术后组织病理学检查切缘为R1。（3）存在远处转移。（4）合并消化系统其他恶性肿瘤。（5）围手术期因严重并发症死亡。（6）临床病理及随访资料缺失。所有手术由同1个团队施行。T2期胆囊癌标准根治手术方式为胆囊连同胆囊床旁肝楔形2cm以上肝组织切除或肝Ⅳb+Ⅴ段切除+区域或扩大淋巴结清扫术。观察指标：（1）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者临床资料分析。（2）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者预后分析。（3）影响T2期胆囊癌根治术后患者预后因素分析。（4）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者术后并发症分析。评价标准：采用第8版AJCC TNM分期系统对胆囊癌进行分期［10］。采用国际肝脏手术组制订的标准用于术后腹腔出血和胆汁漏诊断［14‑15］。采用《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》制订的标准用于腹腔感染诊断［16］。采用Clavien‑Dindo并发症分级系统对术后并发症进行界定和分级［17］。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者复发及生存情况。观察终点为术后无复发时间和总生存时间，即为手术日期至随访截止日期，或因肿瘤复发及转移致死亡的日期。随访截至2023年12月。总生存时间定义从手术治疗开始到死亡或末次随访的时间。疾病无复发生存时间定义为从治疗开始到肿瘤进展、复发或远处转移的时间。应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Mann‑Whitney U检验。采用Kaplan‑Meier法计算生存率和绘制生存曲线，Log⁃rank检验进行生存分析。单因素和多因素分析采用COX比例风险模型。P<0.05为差异有统计学意义。行不同肝切除范围T2a期胆囊癌患者的性别、年龄、胆囊结石、术前TBil、CEA、CA19⁃9、CA125、意外胆囊癌、神经浸润、脉管瘤栓、病理学分化程度、组织病理学类型、N分期及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。行不同肝切除范围T2b期胆囊癌患者的性别、年龄、胆囊结石、术前TBil、CEA、CA19⁃9、CA125、意外胆囊癌、神经浸润、脉管瘤栓、病理学分化程度、组织病理学类型、N分期及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。T2期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为78.0%、60.1%、51.4%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为86.8%、80.0%、68.0%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=5.205，P=0.025）。T2期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累计总生存率分别为85.0%、62.5%、55.1%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为92.6%、81.6%、68.8%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=4.351，P=0.040）。见图1。进一步分析结果显示：T2a期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为80.8%、63.2%、55.3%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为84.6%、81.4%、76.0%，两者比较，差异无统计学意义（χ²=2.571，P=0.109）。T2a期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积总生存率分别为86.3%、65.7%、59.8%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为92.3%、80.9%、75.2%，两者比较，差异无统计学意义（χ²=1.993，P=0.158）。见图2。T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为70.4%、45.9%、39.2%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为89.7%、71.3%、54.0%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=5.047，P=0.025）。T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积总生存率分别为81.5%、53.2%、41.0%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为89.7%、77.0%、60.7%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=4.014，P=0.045）。见图3。单因素分析结果显示：性别、术前TBil、CEA、CA19‑9、CA‑125、肝切除范围、神经浸润、病理学分化程度、N分期、TNM分期是影响T2期胆囊癌根治术患者无复发生存时间的相关因素（P<0.05）；年龄、胆囊结石、意外胆囊癌、脉管瘤栓、组织病理学类型不是影响T2期胆囊癌根治术患者无复发生存时间的相关因素（P>0.05）。术前TBil、CEA、CA19‑9、CA‑125、肝切除范围、神经浸润、病理学分化程度、N分期、TNM分期是影响T2期胆囊癌根治术患者总生存时间的相关因素（P<0.05）；性别、年龄、胆囊结石、意外胆囊癌、脉管瘤栓、组织病理学类型不是影响T2期胆囊癌根治术患者总生存时间的相关因素（P>0.05）。见表3。多因素分析结果显示：CA19‑9>39.0U/mL、神经浸润、N分期为N1期和N2期是T2期胆囊癌根治术患者无复发生存时间的独立危险因素（P<0.05），肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期胆囊癌根治术患者无复发生存时间的独立保护因素（P<0.05）。CA19‑9>39.0U/mL、神经浸润、TNM分期为ⅡB期、ⅢB期和ⅣB期是T2期行胆囊癌根治术患者总生存时间的独立危险因素（P<0.05），肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期行胆囊癌根治术患者总生存时间的独立保护因素（P<0.05）。见表4。四、行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者术后并发症比较T2a期和T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术和肝Ⅳb+Ⅴ段切除术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5，6。根治性手术切除是胆囊癌患者的首选治疗方式。已有的研究结果显示：T2期胆囊癌患者行肝切除术能够有效延长患者的无复发生存时间及总生存时间，且并未增加围手术期并发症［18］。然而，不同部位T2期胆囊癌患者肝切除范围是否影响患者预后尚存在争议［19］。针对T2a期胆囊癌，由于肝楔形切除未明显增加手术难度及并发症，推荐患者行肝楔形切除术［20‑21］。T2b期胆囊癌因肝脏侧缺乏浆膜，胆囊静脉数量明显多于腹腔侧并引流至肝Ⅳb+Ⅴ段，致使其更易发生肝转移，这为T2b期胆囊癌不同肝切除范围选择提供了理论依据［22］。《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》明确指出：T2a期胆囊癌患者推荐行胆囊联合距胆囊床2cm以上的肝楔形切除，而T2b期胆囊癌患者可行胆囊联合肝楔形切除或肝Ⅳb+Ⅴ段切除，但两者的疗效优劣仍需进一步研究［19］。日本2项多中心研究结果显示：T2~T3期胆囊癌行肝Ⅳb+Ⅴ段和肝楔形切除生存时间比较，差异无统计学意义［23‑24］。这提示若能实现R0切除，肝楔形切除可满足根治要求，由此避免术后并发症增加。Nag等［25］的研究结果显示：T2~T3期胆囊癌行肝Ⅳb+Ⅴ段和肝楔形切除的中位无复发生存时间分别为58.2个月和42.3个月，中位总生存时间分别为61.5个月和43.4个月，两者比较，差异均无统计学意义。这与本研究结果一致。Chen等［26］的荟萃分析结果显示：T2期胆囊癌肝Ⅳb+Ⅴ段能够有助延长患者无复发生存时间，但对患者总生存时间未体现优势。Chen等［26］的研究结果显示：T2期胆囊癌行肝Ⅳb+Ⅴ段切除或肝楔形切除，两者的总生存时间比较，差异无统计学意义，而肝Ⅳb+Ⅴ段切除可改善患者无复发生存时间（风险比=0.71，95%CI为0.51~0.99，P<0.05），尤其在T2b期和意外胆囊癌中差异显著（P<0.05）。Wang等［27］的研究结果显示：T2b期胆囊癌患者行肝Ⅳb+Ⅴ段切除相较肝楔形切除可有效提高3年总生存率（72.7%比41.6%，统计学差异未提及）。Kwon等［28］对937例T2期肝Ⅳb+Ⅴ段切除和肝楔形切除胆囊癌患者的预后分析结果显示：两者5年无复发生存时间比较，差异无统计学意义，但T2b期胆囊癌复发率高于T2a期（31.0%比24.6%，P=0.035），且容易发生胆囊床复发（4.2%比0.8%，P=0.001）。本研究结果显示：T2b期胆囊癌患者行肝Ⅳb+Ⅴ段切除的总生存时间和无复发生存时间显著优于行肝楔形切除，差异均有统计学意义，这表明肝Ⅳb+Ⅴ段切除术可作为改善T2b期胆囊癌患者预后的潜在治疗方式，有助于降低患者术后复发风险。此结果亦与Chen等［26］研究结果一致。术后并发症的发生风险是胆道外科医师选择不同肝切除范围重要参考因素之一。Chen等［26］的研究结果显示：尽管肝Ⅳb+Ⅴ段切除可改善胆囊癌患者预后，但其可显著增加围手术期并发症发生率，延长住院时间（P<0.05）。Matsui等［13］的荟萃分析结果显示：T2~T3期胆囊癌行肝楔形切除术后并发症发生率显著低于行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术（比值比=0.40，95%CI为0.26~0.60，P<0.001）。Chen等［12］的荟萃分析结果显示：与行肝楔形切除术比较，T2期胆囊癌行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术可显著增加术后并发症发生风险（风险比=1.90，95%CI为1.00~3.60，P=0.05）。然而，Nag等［25］的研究结果显示：肝Ⅳb+Ⅴ段切除术中出血量和术后并发症发生率均显著低于行肝楔形切除术，差异有统计学意义。本研究结果显示：肝Ⅳb+Ⅴ段切除和肝楔形切除的术后并发症分级及腹腔出血、腹腔感染、胆汁漏等主要相关并发症发生风险比较，差异均无统计学意义。肝Ⅳb+Ⅴ段切除术中肝切除范围更大，对患者肝功能要求更高，术前通常需要对患者肝功能进行严格地评估，以确保有足够的肝储备功能以耐受大范围的肝组织切除，从而降低术后并发症的发生风险。本研究存在的不足：（1）为单中心回顾性研究，存在选择性偏倚。（2）纳入患者时间跨度较长，T2和T3期肿瘤浸润深度的病理学报告可能影响分期的准确性。（3）未考虑辅助化疗对T2期胆囊癌患者预后的影响。综上，与肝楔形切除术比较，肝Ⅳb+Ⅴ段切除术可以有效延长T2b期胆囊癌患者无复发生存时间和总生存时间。两者术后并发症比较，差异无统计学意义。肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期行胆囊癌根治术患者预后的独立保护因素。作者贡献声明 李起：数据整理，数据分析，文章撰写；唐祯齐、刘恒超、马煜博：采集数据，文章修改；陈晨、张东：数据分析，解释，论文修改；耿智敏：技术及材料支持，研究设计，研究指导详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
