中国医师协会外科医师分会肥胖和代谢病外科专家工作组,中国医师协会外科医师分会胃食管反流疾病诊疗外科专家工作组,日本肥胖治疗学会,等.袖状胃切除术患者胃食管反流病诊治中日韩专家上海共识（2024版)[J].中华消化外科杂志,2024,23(9):1140-1157.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240820-00387.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第9期，欢迎阅读、引用
朱晒红教授
克力木·阿不都热依木教授
王存川教授
姚琪远教授
病态肥胖及其伴随疾病已是全世界需要共同面对的严重公众卫生问题之一，而减重代谢手术到目前为止仍是长期控制体质量最有效的方法。在所有的减重手术方式中，袖状胃切除术是目前应用最广的一种，但它并不是完美的手术方式，术后可能加重原有或出现新发胃食管反流病一直是这种手术方式要面对的严重问题之一。而且目前关于袖状胃切除术患者胃食管反流病的诊断与治疗还缺乏高级别临床研究证据。因此，由国内4家减重手术中心发起，来自中国、日本、韩国3个国家41位相关领域专家，以Delphi法达成《袖状胃切除术患者胃食管反流病诊治中日韩专家上海共识（2024版）》，该共识中共59个征询问题，其中44个达成共识，旨在为临床诊断与治疗提供参考，为未来高质量临床研究指明方向。
SG可能会对GERD产生影响。首先，从手术方式和解剖角度来看，SG会显著缩小胃容积，同时胃大弯侧去除后胃容受性舒张功能减弱甚至消失，导致胃腔内压力升高，增加了GERD风险。SG会影响胃食管结合部的解剖结构，如相对缩短食管，导致胃酸更容易逆流进入食管，进而引发GERD［38‑41］。其次，手术技术和操作规范也是影响GERD发生的重要因素，术中分离切割，可能破坏His角结构和部分套索纤维，使贲门抗反流功能下降。尽管标准化的手术方式在2019年共识或相关文献报道中已有阐述［38，42］，但是临床上仍存在操作不规范的手术，导致胃‑食管解剖结构改变，残胃扭转或者狭窄，或术中遗漏食管裂孔疝未进行探查和处理，这些都会增加GERD风险。因此，SG后GERD的发生可能与手术技术和操作规范等相关。在进行SG时，需要严格规范手术操作细节，保证手术效果，减少GERD的发生。
推荐意见9：重视SG的手术操作细节，在一定程度上可以避免加重术后的GERD（同意，87.8%，达成共识）。
胃窦是胃的下部，位于幽门附近，是胃黏膜产生胃酸和胃蛋白酶的主要区域。保留胃窦可以维持部分胃酸和胃蛋白酶的分泌功能，有助于维持胃内环境的稳定性，也有助于食物的消化吸收［43］。McGlone等［44］的1项Meta分析结果表明：在SG中，胃窦切除组（距离幽门2~3cm）与胃窦保留组（距离幽门>5cm）术后新发GERD比较，差异无统计学意义。Eskandaros［45］的1项关于胃窦切除（距离幽门2cm）和胃窦保留（距离幽门6cm）SG的RCT结果显示：胃窦切除组减重和糖尿病控制方面更好，但术后新发GERD症状发生率略高，但两组比较，差异无统计学意义。Pizza等［46］的研究结果显示：行腹腔镜SG彻底切除胃窦（距离幽门2 cm）与保留胃窦（距离幽门6 cm）比较，前者可提高术后12个月的体质量减轻效果，但可能会导致食物耐受性降低和短期GERD症状增加。因此，距离幽门开始切割的长度还是存在争议，但目前大多数专家认为距离4~6 cm可能有助于降低SG后GERD发生率。
推荐意见10：手术时应通过合理保留胃窦，距离幽门4~6 cm开始切割可以有效降低SG后GERD发生率（同意，70.7%，达成共识）。
有研究结果显示：选择合适大小的支撑管可能会降低SG后并发症发生率，如GERD和吞咽困难等［47］。有网络Meta分析研究结果显示：选择36 Fr左右的支撑管最理想，是在效果和术中安全性之间取得平衡的最佳选择［48］。也有研究认为在SG中使用较细的支撑管可以更有效地促进体质量减轻，且与较大直径支撑管比较，前者不增加总体并发症、胃肠道漏及GERD风险［47］。另外，关于支撑管大小的选择，还需要考虑术后饮食和生命质量。过度切除胃底可能会导致胃排空过快，影响患者的饮食控制和减重效果。因此，合理选择支撑管的大小，不仅可以减少术后的并发症发生率，还可以提高患者的饱腹感和饮食满意度，促进减重效果的稳定和持久。
推荐意见11：合理选择支撑管的大小可以在保证手术效果的同时减少SG后GERD的发生率，推荐使用36~38 Fr支撑管（同意，85.4%，达成共识）。
在进行SG时，充分游离胃底并保证胃底完整切除的同时，尽量保持His角正常状态或尽量使His角保持锐角的状态，有助于维持胃食管结合部的正常位置和食管下括约肌的正常压力和结构的稳定性，防止胃内容物逆流进入食管，进而降低GERD风险［49］。Lazoura等［50］报道SG后随访1年，通过上消化道造影评估残胃的形态和术后反流症状的关系，结果显示：近端小、远端大的残胃形态（保留较多幽门）患者术后反流、烧心、呕吐症状明显较近端大、远端小的残胃及管状胃形态发生率低。因此，完整切除胃底，同时注意距离His角1.0~1.5cm进行切割，尽量保持残胃上窄下宽的形态，避免对左侧膈肌脚的过度分离和破坏，有助于缓解SG后GERD的发生。但对于SG切除胃食管结合部的脂肪垫对GRED的影响未达成共识。
推荐意见12：完整切除胃底，同时注意距离His角1.0~1.5 cm进行切割，有助于缓解SG后GERD的发生（同意，82.9%，达成共识）。
推荐意见13：尽量保持残胃上窄下宽的形态，避免对左侧膈肌脚的过度分离和破坏，有助于缓解SG后GERD的发生（同意，85.4%，达成共识）。
推荐意见14：SG时不应该切除胃食管结合部的脂肪垫，可以降低SG后胃上移进入纵隔的概率（同意，68.3%，未达成共识）。
1项发表在《Obesity surgery》的研究发现：使用适当的缝合技术将胃切口闭合，确保或矫正使胃容积适中，减少食物逆流的可能性，确保切除部位的充分闭合，也减少术后漏的风险［51］。因此，选择适当的缝合技术对于SG后GERD和并发症的发生是否有影响，目前仍然缺乏高质量的研究证据，尚未达成共识。
推荐意见15：选择适当的切缘缝合材料和技术对于减少SG后的GERD有重要意义（同意，63.4%，未达成共识）。
食管裂孔疝主要特征是胃上部通过食管裂孔进入胸腔，破坏正常的抗反流机制，常导致胃内酸性物质逆流至食管引起GERD，严重时可能引发溃疡和食管腺癌等并发症，是减重手术后新发GERD和GERD症状不缓解的主要原因之一［52］。
有研究表明：对合并食管裂孔疝的患者进行SG并同时行食管裂孔疝修补，可以显著降低术后GERD的发生率和严重程度。Soricelli等［31］报道378例患者行SG，术前检查及术中共发现97例患者伴有食管裂孔疝，同期行食管裂孔疝修补。所有患者随访18个月，随访结果显示：单纯行SG患者术后新发GERD为22.9%，同期行食管裂孔疝修补患者术后新发GERD为0。Borbély等［22］报道47例RYGB后GERD症状持续不缓解的患者，其中25例（53.2%）伴有食管裂孔疝，并认为食管裂孔疝和食管下括约肌压力降低是这些患者GERD长时间不能缓解的主要原因。
因此，在进行SG时，若术中发现合并食管裂孔疝，及时进行修补可有效缓解术后GERD的发生和严重程度。术中如何判断食管裂孔疝尚没有定论，当没有明显的胃食管结合部上移或胃疝入胸腔的表现时，大多数专家认为食管前上方韧带凹陷或食管周围有组织疝入胸腔，横径≥2cm时，也应该认为存在滑动性食管裂孔疝。如果术中发现食管裂孔疝，如何进行修补仍然存在争议，目前也缺乏高质量的研究证据。但大多数专家同意按照食管裂孔疝指南要求，将食管裂孔完全解剖，游离腹段食管长度>3cm，在食管后方以不可吸收线进行缝合，缩小食管裂孔至食管自然下垂状态下食管裂孔恰好包绕食管［53］。不推荐仅在食管前方或者后方部分显露食管裂孔进行缝合。
推荐意见16：在行SG时，如术中发现食管裂孔疝，应同时行修补以降低术后GERD发生率（同意，82.9%，达成共识）。
推荐意见17：当食管前上方韧带凹陷，横径≥2 cm或食管周围有组织疝入胸腔时，应考虑存在食管裂孔疝（同意，90.2%，达成共识）。
推荐意见18：如术中考虑有食管裂孔疝，应该选择的修补方式是完全游离，按照标准的食管裂孔疝直接缝合方式进行修补（同意，78.1%，达成共识）。
对SG后可能加重GERD的担忧也一直存在。因此，对于术前有典型GERD症状，特别是胃镜检查发现有严重反流性食管炎（LA‑C或LA‑D）患者，部分医师尝试加做抗反流新型减重手术。其手术方式大致可以分为胃底折叠+SG及胃底折叠+胃大弯侧折叠［54‑57］。上述手术方式早期控制反流症状的效果都令人鼓舞，且大多报道手术安全性高，并发症发生率低。但也有文献报道其严重并发症的发生，要引起重视。Olmi等［54］报道关于病态肥胖症伴GERD患者的对照研究，其中138例行SG+胃底折叠术，4.3%的患者术后发生折叠襻穿孔。国内也报道了胃底折叠加胃大弯侧折叠手术方式，早期应用中有1例发生折叠襻穿孔［57］。因此，对新型手术方式还需要不断完善手术技术标准，在有经验的医师指导下安全度过学习曲线，并等待更多病例和更长时间的随访结果。
推荐意见19：加做抗反流手术方式的各种新型减重手术方式有较好缓解GERD的近期疗效，但其安全性和远期效果还有待更长时间和更多病例的随访（同意，87.8%，达成共识）。
SG后很多患者会出现新发GERD或原有GERD症状加重［7‑8，58］。多数专家均认同这一共识推荐点。由于采用的诊断方法不同，SG后GERD的发生率报道差异大。根据典型症状及主观症状量表评分的研究结果显示：SG后1年新发GERD的发生率为16.1%［59］。Znamirowski等［60］对2017—2022年文献报道的SG后GERD发生率进行Meta分析，发现其RR为3.61，总体新发GERD发生率高达50.8%，其中术后胃镜检查发现的LA‑C、LA‑D级食管炎和BE分别为4.3%、3.3%和7.3%。多中心RCT（SLEEVEPASS）报道SG后10年食管炎发生率为31%，远高于RYGB后的7%，同时有64%的患者需要服用质子泵抑制剂治疗（RYGB后为36%）［61］。
2020年国际肥胖和代谢疾病国际联合会关于减重代谢手术与BE的立场声明中指出：SG后随访>2年，新发BE（多数为短节段或没有不典型增生的BE）为4.6%，明显高于普通人群发生率（1%~2%）［62］。在SG后高发GERD和BE的基础上，目前还没有明确的证据证实食管腺癌的高发，这可能与BE进展为食管腺癌的比例很低以及发展缓慢有关。但目前的数据大多数以欧美国家为主，在东亚关于SG后GERD的胃镜检查随访结果报道较少，BE及食管癌的数据严重缺乏。因此，关于SG后是否会引起BE及继发食管癌没有达成共识。
SG后GERD的高发与很多因素有关。SG后胃顺应性下降导致胃腔内的压力明显升高；抗反流屏障的破坏包括His角变钝，黏膜活瓣功能减弱甚至丧失以及吊索纤维的破坏导致食管下括约肌压力降低；术中遗漏食管裂孔疝及医源性胃腔狭窄或扭转等也是常见原因［51，63‑64］。但除上述原因外，病态肥胖症患者原有不良饮食习惯造成的影响也不容忽视，特别是流质饮食过渡到半流质饮食阶段，进食过快过饱导致的反复呕吐和GERD会互为因果，造成恶性循环，严重影响患者的术后恢复和生命质量。
推荐意见20：SG后会出现GERD加重或新发GERD（同意，85.4%，达成共识）。
推荐意见21：SG后BE的发生率升高（同意，46.3%，未达成共识）。
推荐意见22：SG后高发的GERD并不会引起食管腺癌发生率的增加（同意，43.9%，未达成共识）。
SG后的GERD也应该和术前一样，进行准确诊断与评估。基本的方法仍然是参考GERD里昂共识［65‑66］。所有行SG后的患者随访时应该注意采集GERD相关症状病史，不仅能完成GERD主观症状的评分，结合质子泵抑制剂治疗试验作出初步诊断；也有助于医师了解患者的生活习惯和饮食习惯，对患者后续治疗的指导也至关重要。这种方法虽然简单易行，但特异性和灵敏度均不高［67‑68］。胃镜检查虽然能判断食管炎的严重程度，发现BE及食管裂孔疝，但并不是诊断GERD的最佳方法，临床上经常发现GERD症状与胃镜下食管炎的严重程度不完全符合。有>1/3的LA‑A级食管炎患者没有症状，而没有食管炎表现的患者也不能排除GERD的诊断。但必须注意术后随访时常规胃镜检查，因为LA‑B级以上的食管炎不仅可以诊断GERD，也是药物干预的指征［65］。2021年ASMBS关于减重代谢手术前后内镜检查的立场声明中也指出：术后新发BE患者中，16.7%的患者没有GERD症状，建议针对BE，行SG的患者3年后进行胃镜检查［69］。中国2019年的减重代谢手术治疗指南中没有明确减重手术后随访胃镜检查的必要及时间点［70］。因此，本共识建议对于没有GERD症状的患者，术后1年应常规行胃镜检查；对于有GERD症状的患者，至少应该在术后半年常规行胃镜检查，或者根据患者的症状严重程度决定随访时间。并且以后至少每3年复查1次胃镜评估食管炎的严重程度及是否存在BE。高分辨率食管测压检测和24h食管pH监测（测酸测压）一直被认为是诊断GERD的金标准［65］。但常规的测酸测压费用昂贵、操作复杂，检查时不适感强导致患者依从性差等，在临床的应用受到很大限制。因此，2022年AGA关于GERD个体化评估和治疗的更新中建议：对于GERD症状典型但质子泵抑制剂治疗效果欠佳、胃镜下没有严重食管炎（≥LA‑B级）表现、症状不典型需要明确诊断（包括单独的食管外症状），症状典型且质子泵抑制剂治疗有效但不能停药需要长期治疗的患者，建议行无线食管pH监测［13］。如果SG后患者GERD症状不缓解，需要进一步检查排除食管裂孔疝。Tai等［71］报道SG后随访1年，食管裂孔疝的发生率由术前的6.1%上升至术后的27.3%。Campos等［69］的综述中显示：SG后新发食管裂孔疝发生率达到11.1%。而食管裂孔疝是引起或者加重GERD的最常见原因。
推荐意见23：SG后是否存在GERD，也需要与术前相同的方法进行准确评估（同意，92.7%，达成共识）。
推荐意见24：SG后的患者均需要进行GERD相关病史的采集及主观症状评分（同意，100.0%，达成共识）。
推荐意见25：SG后出现GERD的患者，根据患者症状的严重程度决定胃镜随访时间，建议在SG后3~6个月（同意，75.6%，达成共识）。
推荐意见26：SG后无GERD的患者，也需要行胃镜检查评估，建议在SG后12个月（同意，97.6%，达成共识）。
推荐意见27：SG后GERD长时间不缓解或症状不典型的患者，需要行食管高分辨率压力检测及食管24h pH监测（同意，80.5%，达成共识）。
推荐意见28：SG后GERD长时间不缓解，需要行进一步检查排除食管裂孔疝（同意，90.2%，达成共识）。
SG后的GERD也应该遵循GERD治疗的基本原则［72‑73］。最先采取的治疗措施是生活方式的改变，需要改变原来不良的生活习惯和饮食习惯，包括戒烟酒、规律作息、避免刺激性食物等。与其他病因引起的GERD略有不同，SG后应该更加注重对饮食的宣教和随访。因为很多病态肥胖症患者术前存在不良的饮食习惯，如进食过饱过快、喜食高糖高脂食物等，如术后这些习惯不改变，也会加重GERD症状。
关于SG后是否需要预防性用药来缓解GERD，国内外共识中罕有提及，也缺乏高质量研究证明预防性用药的有效性。大多数减重中心还是建议患者术后早期开始服用质子泵抑制剂以减少术后GERD的发生率，参与共识制订的大多数专家也同意在术后3~7d开始预防性用药，但对用药持续的时间未能达成共识，还需要更多临床研究给予更充分的证据证明。
推荐意见29：生活方式改变是帮助缓解术后GERD的重要方法（同意，95.1%，达成共识）。
推荐意见30：术后需要预防性用药缓解GERD（同意，85.4%，达成共识）。
推荐意见31：术后预防性抑酸治疗通常在术后3~7 d开始（同意，85.4%，达成共识）。
推荐意见32：术后预防性抑酸治疗通常持续3~6个月（同意，65.9%，未达成共识）。
当一线治疗效果欠佳，患者症状明显时，给予以抑酸为主的药物治疗。AGA关于个体化GERD诊断与治疗的更新中指出：>50%的患者未能从抑酸药物中足够获益，需要个体化制订治疗方案［13］。一般建议采用单剂量4~8周质子泵抑制剂治疗，如症状控制不佳，可考虑双倍剂量或换用其他更有效的药物，如症状控制良好，则逐渐减量至最低维持量。使用质子泵抑制剂的同时，根据患者具体情况可以给予辅助药物治疗，包括使用海藻酸盐控制突破性症状；H2受体阻滞剂容易出现耐药，但可以用于减少夜间酸突破；对于以反流和打嗝症状为主的患者可以使用巴氯芬；伴有胃轻瘫的患者加用胃肠动力药等。
同时还需要关注患者的心理社会因素，很多患者长期处于焦虑中，内脏的高敏感状态会使患者在正常酸暴露下出现明显的GERD症状［74］。给予低剂量的抗抑郁药物可能会有很好的效果［75］。对于部分患者的行为障碍，包括打嗝和反流等症状，可以给予一些行为学干预措施，如食管定向催眠疗法和膈肌呼吸法等［76‑78］。
推荐意见33：改变生活习惯后，GERD症状仍不缓解，应按需给予药物治疗（同意，97.6%，达成共识）。
推荐意见34：药物治疗首选质子泵抑制剂，治疗方案和其他病因引起的GERD相同（同意，97.6%，达成共识）。
推荐意见35：SG后GERD患者采用药物治疗效果不佳时，要充分考虑心理、社会因素的影响并给予适当干预（同意，95.1%，达成共识）。
如果生活方式的改变和优化药物治疗均没有效果，需要对患者的GERD进行进一步评估，明确GERD的诊断并判断其疗效不佳的原因。例如是否存在食管裂孔疝、是否有胃腔的狭窄或扭转等。如果仅是单纯的食管下括约肌压力降低，可以尝试内镜下抗反流黏膜干预措施，包括黏膜切除、黏膜射频消融、黏膜套扎以及电刺激治疗等，其治疗效果报道差异很大。Khidir等［79］报道射频治疗的早期随访结果显示：15例行腹腔镜SG后GERD的患者随访6个月，仅20%的患者停用质子泵抑制剂，2/3的患者对治疗效果不满意。但Noar等［80］的研究结果显示：射频治疗后随访10年，72%的患者GERD症状得到持续缓解。Borbély等［81］报道17例行腹腔镜SG后反流患者进行电刺激治疗，随访12个月，41%的患者完全停用质子泵抑制剂，但有2例患者24h食管pH监测结果反而恶化。因此，非手术干预措施的治疗效果还需大宗病例和更严密设计的临床研究结果证实。对于SG后胃腔有狭窄的患者，可以考虑行内镜下扩张治疗，部分患者取得满意效果。因SG去除了胃底，内镜下胃底折叠术不适合此类患者。如果上述治疗措施效果都欠佳，应该考虑修正手术治疗。
推荐意见36：SG后GERD的患者采用药物治疗效果不佳或不能停药时，要进行进一步评估（同意，97.6%，达成共识）。
推荐意见37：对于诊断明确又没有明显解剖异常的GERD，药物治疗效果不佳或者不能停药时，可以考虑内镜下抗反流黏膜干预措施（同意，78.1%，达成共识）。
推荐意见38：抗反流黏膜干预措施早期疗效较好，但其长期的治疗效果还有待更长时间的随访和更多病例积累（同意，95.1%，达成共识）。
推荐意见39：残胃狭窄引起的GERD，可考虑行内镜下扩张术（同意，95.1%，达成共识）。
美国胃肠病学会《胃食管反流病的诊断和治疗临床指南》中表示：对于轻度GERD（没有LA‑B级更严重的反流性食管炎）患者，经过药物治疗后可以减少甚至不依赖药物来控制症状［27］。但有严重反流性食管炎（LA-C或LA-D）的患者可能无限期地需要质子泵抑制剂药物治疗。因此，对于药物难治性GERD患者，建议行修正手术治疗。
修正手术的目的是改善患者GERD症状，提高患者生命质量，并防止GERD以及GERD并发症的进一步进展。92.7%的专家同意在修正手术前应该至少有6~12个月的正规GERD治疗证据（包括强化生活方式干预和药物治疗）。所有专家同意无论进行何种修正手术，术前都需要以同样的方法进行准确评估GERD、减重效果以及全身情况。
推荐意见40：修正手术的目的是改善患者GERD症状，提高患者生命质量，并防止GERD以及GERD并发症的进一步进展（同意，100.0%，达成共识）。
推荐意见41：修正手术前应该有≥6个月的正规GERD治疗证据，包括强化生活方式干预和药物治疗（同意，92.7%，达成共识）。
推荐意见42：无论进行何种修正手术，术前都需要以同样的方法进行准确评估GERD、减重效果以及全身情况（同意，100.0%，达成共识）。
82.9%的专家同意对于减重效果理想、GERD诊断明确（轻至重度质子泵抑制剂难治性GERD）的患者，RYGB是一种可接受的手术方式选择。Chiappetta等［82］的系统综述和荟萃分析结果显示：RYGB作为一种有效的GERD手术治疗方式，在因SG后GERD进行的修正手术中占比最大（73.2%，390/533）。MacVicar等［83］的研究结果也显示：RYGB在因GERD行的修正手术中占89.3%（3938/4412）。RYGB可有效降低GERD，可改善75%~100%患者的症状［84‑86］。国内专家也认为RYGB是SG后没有食管裂孔疝的严重GERD患者修正手术的最佳选择［87］。1项荟萃分析结果显示：修正RYGB有较好的GERD治疗效果，术后1年随访时GERD症状缓解率为79.7%，术后2年随访时为91.3%［88］。此外，80.5%的专家认为，若在RYGB修正手术前或术中发现食管裂孔疝，应行同期修补术。
推荐意见43：减重效果理想、GERD诊断明确且没有明确食管裂孔疝的患者，可考虑行RYGB（同意，82.9%，达成共识）。
推荐意见44：减重效果理想、GERD诊断明确且有明确食管裂孔疝的患者，可考虑行食管裂孔疝修补+RYGB（同意，80.5%，达成共识）。
对于减重效果理想、GERD诊断明确（轻至中度质子泵抑制剂难治性GERD）的患者，可考虑行磁性括约肌增强器装置植入术（未达成共识）。该新型装置被美国食品药品监督管理局批准，其通过腹腔镜在食管下括约肌周围放置磁性环装置（由多颗带磁芯的钛珠连接而成），通过磁珠间的吸引增加胃食管交界处压力，达到抗反流效果［89］。虽然未达成共识，但63.4%的专家仍愿意考虑此手术方式，可能是由于其可有效增加食管下括约肌压力。最近，有多项研究报道磁性括约肌增强器装置在腹腔镜SG后GERD管理中的应用，显示磁性括约肌增强器装置可行和安全，且其近期疗效较好［90‑93］。Khaitan等［94］对30例腹腔镜SG后发生GERD的患者植入该装置并随访12个月后发现，胃食管反流病生活质量自评量表（gastroesophageal reflux disease-health related quality of life，GERD‑HRQL）评分有显著改善（80.8%，P<0.001），质子泵抑制剂每日使用量减少（95.8%，P<0.001）。该手术方式显示出较好的近期疗效，但存在吞咽困难和食管侵蚀等并发症，且常因此需要取出装置。1项涉及3 283例磁性括约肌增强器植入（植入中位时间1.4年）的研究结果显示：总的装置取出率和食管侵蚀发生率分别为2.70%和0.15%。大部分患者装置的取出发生在术后1年，常见原因是吞咽困难和持续性反流症状［95］。但目前关于磁性括约肌增强器装置的报道均为单中心回顾性研究，缺乏亚洲的治疗证据。因此，还需要更大样本、多中心的前瞻性研究证明其疗效。
对于伴有食管裂孔疝的患者，是否同期进行食管裂孔疝修补联合磁性括约肌增强器装置植入术，未达成共识，主要原因可能是尚缺乏有力证据。Ndubizu等［96］报道1例患者因腹腔镜SG后GERD（同时服用质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂不能缓解症状）行食管裂孔疝修补联合磁性括约肌增强器装置植入术，术后1年随访时，该患者反流症状指数评估评分和GERD‑HRQL评分分别从45分下降至21分和14分，反流症状完全缓解且无需用药。但仍缺乏大样本、更长时间随访的多中心研究。
推荐意见45：减重效果理想、GERD诊断明确（轻至中度质子泵抑制剂难治性GERD）且没有明确食管裂孔疝的患者，可考虑行磁环抗反流装置治疗（同意，63.4%，未达成共识）。
推荐意见46：减重效果理想、GERD诊断明确且有明确食管裂孔疝的患者，可考虑行食管裂孔疝修补术+磁环抗反流装置（同意，48.8%，未达成共识）。
食管裂孔疝是SG后常见并发症之一。1项RCT结果显示：SG后10年，内镜检查发现63%（57/91）的患者存在食管裂孔疝。此外，28例患者有不同程度食管炎，其中79%的患者有GERD症状，93%的患者有食管裂孔疝［61］。多项研究结果显示：SG中同时行食管裂孔疝修补术可缓解术前存在的GERD症状并能预防术后GERD发生［97‑98］。78.1%的专家同意对减重效果理想、GERD诊断明确又有明确食管裂孔疝的患者行单纯食管裂孔疝修补术。Macedo等［99］对9例SG后出现GERD的患者行食管裂孔疝修补术发现，术后平均20个月内，78%的患者GERD完全缓解或在很大程度上得到改善，尽管需要继续进行抑酸治疗。但33%的患者术后不满意，不建议进行手术。Vaughan等［100］对44例RYGB后行食管裂孔疝修补术的患者进行回顾性研究结果显示：术前39%的患者有反流症状，在28（12~117）d的随访中，76%的患者反流症状得到缓解。Indja等［101］对58例SG后GERD患者进行单纯食管裂孔疝修补术，早期随访中，食管裂孔疝修补术后72.4%的患者可控制反流症状，并且无围术期并发症。目前，食管裂孔疝修补术治疗SG后GERD相关研究较少，且均为回顾性研究，缺乏亚洲治疗证据。因此，还需要更大样本、多中心的前瞻性研究证明其疗效。
推荐意见47：减重效果理想、GERD诊断明确且有明确食管裂孔疝的患者，可考虑行单纯食管裂孔疝修补术（同意，78.1%，达成共识）。
SG后GERD和相关并发症发生率的增加可能是由胃固定功能的丧失引起，例如破坏膈食管韧带引起袖状胃定位不当，从而导致胃食管结合部滑入到胸腔内［102］。胃固定术是Hill首创的一种食管裂孔疝的外科治疗方法［103］，最近在减重手术中联合胃固定术用于治疗和预防肥胖症患者的GERD，但其疗效存在争议。1项埃及的RCT结果显示：在联合胃固定术后的前3个月内，根据抗反流药物使用的剂量和持续时间，200例行SG患者的反流症状发生率较低［104］。1项前瞻性研究结果显示：联合胃固定术后2年时与单独行SG的历史队列比较，抗反流药物的使用显著下降［105］。最近1项前瞻性非RCT结果显示：长达7年的随访中，联合胃固定术并不能改善GERD症状［106］。但其在SG后GERD方面的疗效尚不清楚。
目前，食管裂孔疝修补术联合胃固定术治疗SG后GERD的证据缺乏。Soong等［107］回顾性分析28例患者因腹腔镜SG后顽固性胃食管反流而接受腹腔镜食管裂孔修补联合胃固定修补术，术后1个月平均GERD‑HRQL评分从24.3分下降至12.3分，术后6、12、24个月的平均GERD‑HRQL评分分别为16.8分、17.4分和18.9分；所有患者术前需每日使用质子泵抑制剂药物，26%的患者术后停止使用；28例患者中，14例（50.0%）对手术感到满意，8例（28.6%）持中立态度，6例（21.4%）不满意。该研究所涉及的样本量较少，还需要更大样本、更长时间随访的研究进一步证明其治疗SG后GERD的疗效。该手术方式疗效尚不完全清楚，但仍有68.3%的专家愿意考虑此手术方式，但未能达成共识。
推荐意见48：减重效果理想、GERD诊断明确且有明确食管裂孔疝的患者，可考虑行食管裂孔疝修补+胃固定术（同意，68.3%，未达成共识）。
再次袖状胃切除术（re‑sleeve gastrectomy，Re-SG）在修正手术中的占比较少，其主要用于SG后复胖或减重效果不理想的患者，并且显示出较好的临床疗效［108‑110］。专家们反对用Re‑SG或Re‑SG联合其他手术的方式治疗SG后GERD患者。目前，暂无Re‑SG或Re‑SG联合手术方式（Re‑SG+胃底折叠术、食管裂孔疝修补+Re‑SG+胃底折叠术、Re‑SG+His角重建术、食管裂孔疝修补+Re‑SG+His角重建术）治疗SG后GERD患者的证据。SG+胃底折叠术在初次减重手术中显示出较好的治疗GERD疗效。1项回顾性研究结果显示：SG+胃底折叠术后平均34个月内，90.9%的患者GERD症状消失［15］。多项Meta分析结果也显示：联合折叠手术可显著改善患者GERD症状［30，111‑112］。行Re‑SG时，因初次手术时保留的胃底多或者术后因胃扩张等有足够胃底的患者，可以考虑行Re‑SG+胃底折叠术，以加强食管下括约肌压力。但目前暂无该手术方式作为修正手术治疗GERD的证据，并且只有46.3%的专家同意考虑此型手术方式。
推荐意见49：减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确且无明确食管裂孔疝的患者，胃扩张、胃形态正常，可考虑行Re‑SG（同意，51.2%，未达成共识）。
推荐意见50：减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确且有明确食管裂孔疝的患者，胃扩张、胃形态正常，可考虑行食管裂孔疝修补+Re‑SG（同意，48.8%，未达成共识）。
推荐意见51：减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确且无明确食管裂孔疝的患者，胃扩张、胃形态正常，可考虑行Re‑SG+胃底折叠术（同意，46.3%，未达成共识）。
推荐意见52：减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确且有明确食管裂孔疝的患者，胃扩张、胃形态正常，可考虑行食管裂孔疝修补+Re‑SG+胃底折叠术（同意，43.9%，未达成共识）。
推荐意见53：减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确且无明确食管裂孔疝的患者，胃扩张、胃形态正常，可考虑行Re‑SG+His角重建（同意，54.5%，未达成共识）。
推荐意见54：减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确且有明确食管裂孔疝的患者，胃扩张、胃形态正常，可考虑行食管裂孔疝修补+Re‑SG+His角重建（同意，51.2%，未达成共识）。
对于减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确的患者，RYGB是目前唯一1个达成共识的有效治疗方式。1项Meta分析结果显示：13432例SG后转换为RYGB的手术指征中，GERD占55.3%，其次是复胖（24.4%）和减重效果不理想（12.7%），并且修正RYGB较初次RYGB并发症发生率略高（7.2%比5%）［113］。修正RYGB显示出较好的减重和GERD缓解效果。Strauss等［114］纳入97例SG后行修正RYGB的患者，术后平均减重11.1kg。80.2%的GERD患者在修正手术后GERD症状改善，19.4%的患者术后可停用质子泵抑制剂，大多数患者术后使用质子泵抑制剂的频率降低。但Parmar等［86］的研究结果显示：修正RYGB主要对GERD症状有效，但对进一步减重无效。修正手术后2年，减重效果不理想、复胖组患者的BMI进一步下降了2.5kg/m2（最终BMI为40.8kg/m2），而GERD组患者的BMI下降了2.0kg/m2（最终BMI为28.5kg/m2），但GERD症状100%缓解，80%的患者停用质子泵抑制剂。RYGB作为修正手术中占比最大的手术方式，85.4%的专家同意该手术方式应用于减重效果不理想或复胖，GERD诊断明确，胃扩张、胃形态正常的患者中。因为RYGB不仅能降低袖状胃引起的胃内压增高，还能显著改善GERD症状。若合并食管裂孔疝，90.2%的专家考虑同时行食管裂孔疝修补术。该结果与2020年MBSAKIP数据库分析结果类似，12788例接受修正手术患者中，24.1%的患者同时行食管裂孔疝修补术，同时行食管裂孔疝修补术最常见于SG后的修正RYGB［115］。
减重效果不理想或复胖时，修正为单吻合口胃旁路术、单吻合口十二指肠回肠旁路术联合SG、胆胰分流并十二指肠转位术等手术方式也显示出较好的减重效果［110］。同样这些手术方式对GERD的疗效尚不清楚，相关研究较少。因此，还需要更大样本、多中心的前瞻性研究证明其对合并GERD患者的疗效。
推荐意见55：减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确且没有明确食管裂孔疝的患者，胃扩张、胃形态正常，可考虑行RYGB（同意，85.4%，达成共识）。
推荐意见56：减重效果不理想或复胖、GERD诊断明确且有明确食管裂孔疝的患者，胃扩张、胃形态正常，可考虑行食管裂孔疝修补+RYGB（同意，95.1%，达成共识）。
如果GERD的原因为技术性的，例如袖状胃狭窄、扭曲、扭结或瘢痕形成等，则应考虑进行内窥镜或手术干预［116］。95.1%的专家同意对减重效果理想、残胃狭窄引起的GERD，考虑行内镜下扩张术。有研究结果显示：SG后狭窄的发生率为4%，而反流是最常见的症状［117］。1项Meta分析结果显示：内镜下扩张术治疗袖状胃狭窄的总成功率为76%（43.8%~100%），患者所需的扩张次数约为1.8次/例［118］。如果经内镜下扩张术治疗效果不佳应考虑转为RYGB。90.2%的专家同意对减重效果理想、残胃狭窄引起的GERD、反复内镜下扩张失败的患者考虑行RYGB。95.1%的专家同意对减重效果不理想或复胖、伴有残胃狭窄引起的GERD患者可考虑行RYGB。
推荐意见57：减重效果理想、残胃狭窄引起的GERD、反复内镜下扩张失败的患者可考虑行RYGB（同意，90.2%，达成共识）。
推荐意见58：减重效果不理想或复胖、残胃狭窄引起的GERD患者可考虑行RYGB（同意，95.1%，达成共识）。
贫血和营养不良是SG和RYGB后常见并发症，RYGB后更为常见［119］。有研究结果显示：RYGB后1年轻度、中度和重度贫血的发生率分别为27%、9%和2%，术后5年分别增加到68%、33%和11%［120］。RYGB与几种必需维生素、矿物质和微量元素的缺乏有关。这种不足主要归因于维生素、矿物质和微量元素的吸收较低，因为十二指肠近端是一个重要的吸收部位。由于微量元素、矿物质和维生素参与各种生物过程和细胞信号传导，必需微量营养素的缺乏会严重损害身体系统的正常功能。例如铁缺乏会阻碍正常的氧气输送，维生素C缺乏会导致坏血病［120］。因此，若在修正手术前合并难以纠正的贫血或营养不良，应慎重考虑RYGB，其可能会进一步加重术前的这种状态，从而引发更严重的手术并发症。此外，修正RYGB后也要密切监测患者的营养情况，并且按时补充必需的微量元素。
推荐意见59：若修正手术前合并难以纠正的贫血或营养不良，应慎重考虑RYGB（同意，92.7%，达成共识）。
综上，本共识的制订旨在对SG患者GERD的诊断与治疗提供参考。但本共识大多数的推荐意见是基于专家经验，期待有更多更高级别证据，不仅作为临床诊断与治疗的基础，也为未来共识的更新提供更多依据。
