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罗俊,李贝,余英,等.胃肠外科医师开展内镜手术可行性探讨：外科医师观点[J].中华消化外科杂志, 2024, 23(8): 1123-1126.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240606-00280.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第8期，欢迎点击文末“阅读原文”下载、引用
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吕国庆教授![]()
罗俊医师
罗俊1 李贝1 余英1 黄婷婷1 陈岚1
何美文1 熊少伟1 朱铭轩2 申占龙2 吕国庆1
通信作者：吕国庆
1北京大学深圳医院胃肠外科，深圳
2北京大学人民医院胃肠外科 北京大学人民医院外科肿瘤研究室 北京市结直肠癌诊疗研究重点实验室，北京
由于传统的专业分工不同，我国胃肠外科医师开展内镜手术尚有争议，但因治疗理念、医疗技术、器械的进步，传统外科与内镜呈交叉融合的演变趋势，胃肠外科医师开展内镜手术能使患者获益最大化，且外科医师具备开展内镜手术的天然优势，建议进一步建立外科医师开展内镜手术的准入门槛，针对外科医师进行规范化内镜手术培训，行政层面多方位协调，伴随人工智能助力，可使更多患者获得微创、个体化精准治疗。
胃肠疾病；内镜；消化内科；个体化精准治疗；人工智能
在医疗领域，专业分工是一种常见现象，其目的是提高医疗服务的效率和质量。不同的医师会接受不同的训练，以专门处理特定类型的疾病或进行特定类型的手术，例如，消化内科医师通常会接受内镜手术训练，而外科医师则会接受关于如何进行开腹和腹腔镜的传统手术训练。为使患者获益最大化，打破这种专业分工模式，会引发关于职业角色的争议。笔者结合文献和临床实践，探讨外科医师开展消化内镜手术的利弊。（一）专业分工和资源分配问题是外科医师进行消化内镜手术可能会引发争议的重要因素部分消化内科医师会主观感受到专业领域被侵犯、专业技能被忽视，有效的医疗资源难以合理分配。当外科医师开始进行消化内镜手术，会需要更多的内镜设备和专门的内镜手术室，这可能会导致医院需要投入更多资源购买新设备或建造新手术室，从而影响其他医疗服务的提供。上述问题涉及到医疗服务的质量、效率和公平性，需要通过合理的政策和管理解决［1］。（二）胃肠外科医师进行消化内镜手术可能会引发手术安全和有效的争议消化内镜手术是一种需要高度专业技能和专业训练的医疗操作。当胃肠外科医师缺少足够的专业训练时，开展内镜手术可能会导致并发症的风险增加；也缺乏必要的临床经验解读内镜下病灶形态，致诊断错误或漏诊。这类情况可以通过额外的训练和监督解决。上述问题导致国内医学中心鲜有外科医师开展内镜手术。但许多国家的外科医师开展内镜手术已经成为常规操作且患者获益。为达到内镜治疗的同质化，Vassiliou等［2］开发胃肠道内镜技能评估标准（上消化道内镜检查和结肠镜检查）。美国胃肠内镜外科医师协会也制订内镜标准操作程序［3］。后者是1项标准化流程，用于培训外科医师和学员，以便及时开发临床相关的指南，同时不会降低内镜检查质量，这种方法被内镜医师广泛使用。欧洲学者认为：胃肠内镜应制订统一质量评估标准［4］。内镜检查服务的关键绩效指标包括：足够的肠道准备率（最低标准为90%），盲肠插管率（最低标准为90%），腺瘤检出率（最低标准为25%），适当的息肉切除技术（最低标准为80%），并发症发生率（最低标准未设定），患者体验（最低标准未设定），适当的息肉切除后监测建议（最低标准未设定）［5］。Pace等［6］的研究结果显示：与<200次结肠镜检查的医师比较，进行≥200次结肠镜检查的医师结肠镜检查完成率更高，但在其他质量指标方面比较，差异无统计学意义。Mehran等［7］的研究结果显示：与消化内科医师比较，外科医师的结肠镜检查中位时间更短，其检查完成率和并发症发生率相当。多项研究表明外科医师进行胃肠内镜检查与消化内科医师相比，其并发症发生率与检查质量相当［8‑11］。因此，不应对外科医师开展消化内镜手术存在偏见。胃肠内镜和外科手术由同一位医师完成，不仅可以提高工作效率，避免信息的丢失和误解，确保医疗服务的连续性和一致性，还可以节省患者时间和降低心理压力，提高患者满意度。并且患者更容易与就诊医师建立信任关系，有利于提高医疗服务的准确性和个性化。在人手不足或设备有限的情况下，如果外科医师可以提供内镜手术服务，医疗系统可以更灵活地分配资源。1项加拿大的调查研究结果显示：小城市和乡村地区主要由外科医师进行内镜手术，各省份外科医师提供内镜服务的比例为47%~71%［12］。澳大利亚、印度、非洲等国家和地区的外科医师同样需要承担内镜服务的责任［13‑15］。许多发达国家均将内镜手术列为外科医师基本技能培训之一［3，16‑19］。我国医疗资源极不平衡，尤其是在乡村地区或偏远山区，面对消化道出血等急诊情况，因缺乏内镜医师，通常由全科医师或乡镇外科医师进行急诊内镜下止血操作。因此，针对外科医师开展内镜手术培训符合我国基本国情。在部分急诊情况下，内镜手术可替代传统手术，特别是部分无法进行传统手术的患者。与传统手术比较，内镜手术更微创，恢复时间更短。急诊情况下，救治时间非常重要，内镜技术可以让医师快速直接观察到消化道的问题，比如出血点或者梗阻点，从而作出快速准确的诊断。同时内镜还可以用于治疗，比如止血、移除异物、置入肠梗阻支架等，避免病情进一步恶化。当急诊内镜手术治疗失败时，需要马上中转外科手术治疗，外科医师可以第一时间判断急诊外科手术指征及快速转运至手术室，避免转诊，节约抢救时间，保障患者生命安全。腹腔镜是风靡全世界的革命性技术，改变了传统手术的操作方式［20］。内镜作为一个工具，同样改变传统外科疾病的治疗模式，使得部分胃肠道疾病治疗更安全有效。外科医师开展内镜手术可能促进跨学科的研究和创新，内镜外科手术是医学技术创新的重要领域，随着新技术和设备的发展，外科医师可以开展更多内镜手术。经自然腔道胃肠镜手术是近年来兴起的新型微创诊断与治疗技术，可通过食管、胃、结直肠、阴道等人体自然腔道对疾病进行诊断和治疗，因不对患者皮肤造成创伤，更具美观性，让外科医师和消化内科医师争相研究和探讨［21-22］。Leeds等［23］介绍1项利用内镜治疗消化道穿孔、吻合口漏的腔内真空技术，该技术的优势主要在于其微创性，通常不需要手术切口或操作，且无需放置引流管，因负压装置可以很好地控制污染，不影响溃疡和吻合口漏的二期愈合。与外科开放性胃造瘘比较，内镜下经皮胃造瘘的住院不良事件、死亡和再入院率的风险均显著降低［24］。我国目前的减重代谢手术百花齐放，内镜减重技术像一匹黑马闯进外科医师的视野［25］。胃内球囊技术、内镜下胃袖状成形术、十二指肠‑空肠转流支架技术等内镜减重技术和器械获得批准，进一步丰富肥胖代谢性疾病患者的治疗手段［26-28］。双镜联合手术、内镜下肠梗阻支架植入等新的技术和设备不仅可以提高手术的精度和安全性，也可为外科医师提供更多精准个体化治疗选择［29‑31］。外科医师在进行胃肠内镜手术中，因为有传统手术的基础和视野，对人体解剖学特别是消化系统的结构具有深入的学习和理解，可以极大缩短消化内镜学习曲线［11］。这种深入的解剖学知识使外科医师行消化内镜手术时，可准确识别和定位病变位置，降低手术过程中的并发症风险。此外，对于有胃肠道部分切除手术史患者，术后胃肠道解剖结构发生改变。外科医师对此类患者术后解剖结构有更直观的了解，由其负责术后复查的内镜手术效率和安全性更高。另外，外科医师可直接观察组织愈合情况，帮助术者判断手术效果及术后恢复情况［32］。内镜手术中发现需要外科手术干预的并发症，外科医师可以立即作出决策并执行。外科保障是内镜手术的最后一道防线，外科医师进行内镜手术时心理上更有底气。传统的内镜手术模式中外科医师与消化内科医师的沟通、实践差异会导致病灶信息偏差，增加治疗方案的不确定性，致使术前重复内镜检查或额外增加术中内镜定位操作。这类情况是导致胃肠道肿瘤术前重复内镜检查的主要原因之一，同时加重医师工作负担及患者创伤、心理压力、住院费用［33］。由外科医师执行内镜检查可减少此类情况发生。伴随治疗理念和医学技术的进步，许多医学领域已经从母专业中分离出来，腹腔镜与开腹等传统外科与内镜外科均属外科操作范畴［34-38］。当浆膜外科遇见黏膜外科，两者之间的界限已经模糊。因此，呼吁行业协会进行相互调节，以更开放、包容的心态来接受新型治疗模式的发展。如今，在世界各国，外科医师和消化内科医师均接受规范化内镜培训，由医院行政管理层面进行合理协调，以患者为中心的流程优化、不断提高临床治疗水平是打破这些阻碍的动力［1］。内镜检查是一种重要的诊断与治疗方法，尤其是有了人工智能的辅助和加持［39-44］。1款基于深度学习技术的人工智能消化内镜下辅助诊断与治疗系统，可对消化内镜下视频图像进行实时监测，规范医师的内镜操作，并实时辅助医师提示可疑病灶，减少漏诊、误诊，提高早期恶性肿瘤检出率，助力消化道系统肿瘤的早发现、早诊断、早治疗，显著提升了内镜检查的质量［45‑46］。内镜手术已经是外科医师的重要技能，笔者呼吁国内相关行业协会和主管部门制订外科医师开展消化内镜手术的准入标准，类似腹腔镜培训。同时也要将消化内镜手术纳入外科医师的规范化培训体系，进一步研究并制订外科医师开展消化内镜手术的专家共识和指南。志谢 感谢北京大学深圳医院胃肠外科内镜日间诊疗中心全体人员：邓兴明、敖胜、吴建龙、颜畅、侯佳宁、刘贺、张浩然、王宇宸、谢吉艳、宋庆志、刘爽、吴烷、温梦婷、李艳萍、王芸、巫丽娜等详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
