记者10月28日从玉溪市医疗保障局获悉，11月1日起，玉溪市将按照《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《办法》）要求，以全省统一政策、统一标准的原则施行职工医保门诊共济改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，切实减轻其医疗费用负担。
《办法》适用于云南省职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员，核心内容为“调个账、提待遇、扩共济、优服务”4个方面。
“调个账”方面，《办法》指出，职工参保人的个人账户计入标准都要调整。在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入，确定全省统一的退休人员个人账户划入标准为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。
“提待遇”方面，一是降低起付标准，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别由30元、60元、90元降为20元、40元、60元；二是提高退休人员支付比例，退休人员报销比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点，最高可报销70%；三是全省普通门诊自然年度支付限额统一为6000元，超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。
“扩共济”方面，《办法》明确，个人账户共济使用范围由直系亲属进一步扩大到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。个人账户可支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；支付参保人员本人及其近亲属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
“优服务”方面，《办法》指出，根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量；将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。门诊统筹定点零售药店自主制定药品销售价格，医保支付标准按照不高于省药品集中采购平台药品挂网价格的实际销售价格执行。推进电子处方流转。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭省内定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）电子处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的费用可由统筹基金按照规定支付，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。
据了解，此前《玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》明确我市职工医保门诊共济保障自2023年1月1日起实施。该政策实施以来，调整了统筹基金和个人账户结构，使得个人账户被有效激活，扩大了医保使用范围，优化了医疗资源配置，在提高参保人员门诊待遇的同时实现制度更加公平、保障更加全面、发展更可持续。据统计，2023年1月至2024年9月，玉溪市职工医保个人账户绑定9.57万人，使用个人账户用于支付近亲属医疗费用75.80万人次，个人账户支付1.28亿元；职工个人账户代缴2024年度城乡居民医保费3.30万人次，个人账户支付1236.83万元；累计有419.03万人次享受职工门诊医疗费报销，发生门诊费用6.60亿元，门诊统筹基金支付1.74亿元。
“此次门诊共济保障政策与此前的政策相比，最大的变化在两个方面。一是退休人员个人账户由此前的按退休工资比例划入变为按照定额划入，二是待遇提高，最直接的体现就是起付标准降低、退休人员报销比例提高、超过支付限额的政策范围内医疗费用可以享受职工医保住院报销待遇。同时，门诊共济保障扩展到了定点零售药店，符合条件的定点零售药店进入门诊共济的保障范围，参保人就可以通过外配处方到定点药店直接购药，也可以通过互联网医院或者互联网处方到零售药店直接享受医保的普通门诊待遇。”玉溪市医疗保障局工作人员介绍。
来源：玉溪日报
编辑：王 露
初审：杞文慧
复审：唐文娟
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复审：唐文娟
终审：师云波
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