职工医保参保人在定点医疗机构门诊就诊，产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入保障范围 | ||
医疗机构 | 起付线 | 报销比例 |
一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站） | 20元 | 60%，退休人员提高10个点为70% |
二级定点医疗机构 | 40元 | 55%，退休人员提高10个点为65% |
三级定点医疗机构 | 60元 | 50%，退休人员提高10个点为60% |
最高支付限额6000元，超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。 | ||
二、门诊特殊病慢性病待遇
1.门诊特殊病待遇
门诊特殊病共包含30个病种，参保人员在定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊特殊病医疗费，一个自然年度内，门诊特殊病起付标准为800元，基金支付比例按住院报销政策执行；起付线与住院起付线分别计算，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。
重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）不设起付费，报销比例为90%。
2.门诊慢性病待遇
门诊慢性病共包含 23个病种，参保人员在定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊慢性病医疗费，一个自然年度内，起付标准为400元，起付标准不按季扣减，每年使用累计超过400元起付标准以上的费用进入统筹基金按比例报销，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例90%。单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加一个病种可增加统筹基金支付限额500元，年度统筹基金最高支付限额为3000元。
三、协议期内国家谈判药品门诊保障政策
职工医保参保人员使用符合条件的协议期内国家谈判药品，扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准为800元，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。起付线与住院起付线分别计算，统筹基金年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。
四、住院待遇
1.普通住院
医疗机构 | 一级和不上等级定点医疗机构 | 二级定点医疗机构 | 州内三级定点医疗机构 | 州外三级（包括省级和省外三级）定点医疗机构 |
起付线 | 200元 | 500元 | 800元 | 1200元 |
支付比例 | 90% | 86% | 82% | 82% |
退休人员报销比例上调3% | ||||
一个自然年度内最高支付限额6万 | ||||
2.职工大额医疗补助住院待遇政策
参加职工大额医疗补助的参保人，在一个自然年度内累计发生的超过职工基本医疗保险最高支付限额以上至职工大额医疗费用补助最高支付限额以下的政策范围内住院费用，职工大额医疗费用补助赔付比例为90%。
一个自然年度内职工大额医疗费用补助最高支付限额为30万元。
3.重大疾病住院支付政策
参加职工医保的参保人疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血等以上20种疾病享受重大疾病保障待遇，符合医保报销的政策范围内医疗费用经职工基本医保、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工基本医保基金报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。
来源：红河州医疗保障局
