医疗崩坏，是上世纪90年代日本，一个专有的社会名词。
特指其1992年至2002年期间，由于医疗体系遭遇经济衰退后的医保紧缩，以及老龄化加速后的病患暴涨叠加。最终导致的医疗事故与医患矛盾案件层出不穷，医生群体出现大规模离职潮。后来这段时期也被称为医疗崩坏时期。
那么这场医生们的黑色10年是如何开始的？
医疗崩坏第一阶段：医生紧缺时期
1992年是日本医疗崩坏的第一年，随着老龄化的加速，老年患者数量开始急速攀升。仅5年时间，全国65岁以上病患数就从不足200万暴涨至360万。各大医院很快出现严重的医生不足情况，医生们即使满负荷工作也无法满足暴涨的需求。而伴随着这轮医生短缺，日本90年代医疗崩溃的序幕被缓缓打开。
至1994年公共白皮书披露，当年医师缺口达到9.4万，而此时全国也才23万医生。这意味着他们几乎是顶着一半的缺口在高强度工作。1995年厚生省统计，有四成医生每周工作时间，超过80个小时的过劳死危险线。但要知道，此时日本刚刚处于老龄化加速的初期。
那么为何才刚刚进入老龄社会，社会就出现如此严重的医生资源短缺情况？
其实除了众所周知的老年病人增加以外，更深层次的原因是政府对于老龄化所需医疗储备的重大误判。事实上日本并非没有提前应对，1970年老龄化率刚刚达到7%之时，政府就为应对老龄化社会，提出医生数量翻倍增长的一县一医战略，此后15年医生总数由10万逐步增长至20万。得益于医生扩容，80年代日本医疗资源一度十分充裕，政府乐观认为医疗储备已充足无虞，时任首相甚至提出所谓医生过剩理论，要求90年代医生缩减10%。
但当社会真正进入深度老龄化后，才发现所需的医疗资源远超预期。这是因为70年代老人们的医疗基本围绕传统的感染性疾病，这些疾病仅需短期治疗即可出院。当时需要长期治疗的慢性病还属于少见的富贵病，而未被政府充分考虑。
但经过20年的泡沫经济腾飞，生活条件大大改善，90年代早已富起来的日本老人们，第一大疾病就是慢性病。由于慢性病长期住院治疗的特点，当时14%的老龄人口竟长期占据60%的病床资源，甚至有20%的老年患者住院超过1年，导致医院实际承担了养老机构的职责，后来社会将其称为医院养老现象。
1995年，厚生省统计65岁以上老年患者，消耗的医疗资源是成年人的四倍，这远超70年代预测值。在政府预测与实际需求的巨大偏离下，医生们的超负荷工作几乎无法避免。
此外这轮医生不足还催生了另一个社会矛盾，由于公立医疗资源被老龄人口占用，青年患者反而无法得到及时救治。这给当时已经十分对立的代际矛盾，火上浇油。如今社会普遍认为，医疗资源的分配失衡，也是催生日本恐怖恨老文化的诱因之一。可以说这轮医生不足，不仅是日本医疗崩溃的开始，更为后来30年激烈的代际冲突埋下了伏笔。
后来作家本田宏在医疗之死一书中，描述这种医疗与社会发展严重脱节时说，当全日本向着老龄化社会俯冲之时，其最关键的医疗体系竟然还停留在20年前。
但更糟糕的是，优质医生培养周期至少需要10年，这意味着即使马上投入资源，医生缺口也需要等待10年才能缓解。
但90年代作为日本财政最困难时期, 一旦将资金投入短时间无法见效的医疗领域，则必然大量挤压其他政府预算。
当时预计如需解决医疗短缺，则每年医疗投入需增加1倍以上，即医疗支出将占每年GDP的12%。要知道此时承担数百万人就业的经济刺激计划，也只占到GDP的3%。
一边是至少需要10年才能见效的医疗投入，一边是保证每年数百万人就业的财政预算。最终政府没有选择增加医生数量，此后医生缺口一路扩大，至2003年达到历史最高的13万人，而这又进一步加剧了日本医疗体系的崩溃。
其实2020年以来，随着我国60年代婴儿潮人口迎来退休，我们的医疗与财政矛盾也开始日益严峻，而这与90年代的日本高度相似。
那么除了繁重的工作压力，当年的医生们还经历了什么。
医疗崩坏第二阶段：控费改革时期
1994年日本正式进入深度老龄化社会，老年人口负担进一步加重。
如果说90年代前期医疗最大的矛盾还只是医生紧缺，那么当社会进入深度老龄化后，日益庞大的医疗费支出就代替医生紧缺，成了亟待解决的新矛盾。
1995年，日本医疗财政支出突破27万亿大关，要知道1992年全国支出才刚刚达到22万亿，这意味着3年多了近5万亿支出。而其中主要增长都来自老龄患者的住院与药品。当时社会预计如果不节制费用，按照老龄化速度计算，日本财政将在十五年内破产。
这就是90年代著名的医疗费亡国危机。
最终在严峻的压力下，厚生省推出医疗削减法案，此后日本医疗体系全面转向以控制成本为导向。
如今社会普遍认为，这场改革也是开启日本医患矛盾的潘多拉魔盒，关于医患关系我们稍后再说，我们先说说日本如何进行控费改革的。
从1995年开始，厚生省提出以控制成本为核心的新医师评审制度，其中降低住院支出与药品费用成为考核的重点方向。政府希望在不增加医疗预算的情况下，通过降低成本治疗更多的患者。此后更是将患者支出与医生收入晋升直接挂钩，倒逼医生主动减少患者费用。
从结果来看改革效果立竿见影，从1996年至2003年，医疗费年均增长被控制在2%以内，增长幅度仅有90年代前期的30%，日本成功躲过了医疗费破产困境。
但一切决策皆有代价，日本在控制医疗费用的同时，却也摧毁了曾经优质的医疗体系。改革前医生的考核标准是医术与患者的满意度。但改革后却变成，医生能否以较低的成本治愈病人，此后公立医院质量飞速下滑，当时甚至连频繁使用高价药物救治病人都成了错误。在这一制度下廉价药物被滥用，但很多廉价药物并没有良好的治疗效果。
这是因为当时政府同样在药品行业进行了费控改革，对13000款药物实施全面集采降价，此后药企为了生存只能大幅降低生产成本。1997年日本发生著名的医药造假事件，千亿营收巨头津村制药被查出因造假致22人死亡而宣告破产。但当时医生即使知道药品质量很低却无能为力。大量病人沦为低成本医疗的牺牲品，2000年全国620起医疗事故中，超过60%都与过度控制费用有关。
其实对于医生群体来说，这何尝不是一种良心的折磨。90年代以前，日本医院长期倡导一切以病人优先的医者仁心理念。但到了90年代面对残酷的医疗费管控，很多医院也只能要求医生为患者选择廉价的医疗方案。更令人痛心的是，一些医生为了坚持合理诊疗，反而会受到考核处罚。据统计控费改革实施的前五年，有1.1万名医生从公立医疗体系辞职，不满当时医疗制度是离职的主要原因。
2006年，电视剧医龙爆红日本，这部讲述天才医生龙太郎以一己之力对抗医院系统，不顾个人利益帮助患者的电视剧。不仅揭示了廉价医疗对社会的伤害，其中多数医疗事故都取材于真实案例。而其中对医生应当不畏强权的呼唤，更是体现当时社会对医生的期望。
但医生不是神，医龙也只能是一部热血电视剧。现实中的医生如何能够对抗整家医院？在当时费用管控的背景下，如果医生不顾一切的为患者治疗，那么他大概率无法升职甚至会被医院所排挤。后来媒体评价，控费改革的本质是将财政困难强行转移给医生和患者群体。而在这种制度下双方其实都是牺牲品。
但这场医疗崩溃，对医生与患者的伤害就此结束了吗。在这里Boden要强调，在整个黑色十年中，真正刺痛医生的，既不是超负荷工作，也不是医院严酷的考核，而是当时巨大的医患矛盾。
而这在日本社会也有一个专有名词，那就是医疗不信任时期。
医疗崩坏第三阶段：医患不信任危机
1997年日本医患纠纷数量开始暴涨，至2000年全国医患纠纷超过3000起，而5年前这一数字还不到300起，5年整整翻了10倍。
媒体形容，日本用5年就摧毁了50年才建立的医患信任关系，那么为何这场医患矛盾来的如此剧烈。
首先在低成本医疗的背景下，患者能够真实感受到医疗质量的下滑，但他们难以理解复杂的政策逻辑，因此患者往往将不满情绪发泄到执行政策的医生身上。
但当时的政府和媒体不仅没有缓和这些不满，反而采用了错误的态度进一步刺激矛盾。当时政府认为医患矛盾的核心，是因为医生的不尽责所带来的医疗服务质量下降
最终在1998年修改条例，要求加大对医生的刑事处罚力度，而这就是造成医患矛盾进一步恶化的，过失医疗惩制条例。
虽然政府一开始的目的，只是在医生不足与医疗费紧缩的背景下，督促医生减少医疗过失，但在如此尖锐的医患关系下，制度很快失控。当时患者稍有不满就向警方提出控诉，而不良媒体更是将逮捕医生的警察视为英雄，称他们是实现医疗正义的代表。
当时处于失业潮期间社会戾气极重，媒体将医生渲染成，所谓人生胜利组，认为他们依靠财政不需要担心失业，这进一步加剧了民众对医生的仇恨。而这也是为何短短5年间，医疗纠纷数量就增长了10倍的原因。
但医疗事故的高度专业性决定了，警察其实没有深度调查医疗事故的能力，其判罚容易被社会舆论所左右，这使得所谓医疗过失标准被一再放宽。据统计在1998年至2003年的医疗严惩化期间，被判刑的医生达到120名，而这几乎等于前40年所有被判刑的医生总和，由此可见这轮刑事处罚波及之大。
但这样严厉的处罚制度真的对患者有帮助吗，恰恰相反的是，患者其实才是医疗严惩化的真正受害者。这是因为医生们为避免被逮捕，不再选择适合患者的方案，而是主动选择被起诉风险最小的方案。
这就是伦理学中著名的剖腹产效应。在这里我们稍作解释，该效应是指在美国医疗史上，一位医生因为没有使用剖腹产导致婴儿窒息，最终被法院处以巨额罚款，但判决生效后全国剖腹产率飙升，其他医生们为了规避诉讼风险纷纷滥用剖腹产，后来也被指代医生由于担心医疗诉讼而选择保守方案的行为。
在当时的日本这一效应几乎蔓延各个科室，医生们纷纷选择风险最小的方案，甚至连术前谈话都如临大敌。但我们都知道风险最小往往也是最保守的方案。而这种对待患者的消极态度，又进一步刺激了医患矛盾的加深。
医疗崩坏第四阶段：医患伤害时期
2000年，日本进入超级就业冰河时期，社会失业率与自杀率达到历史最高值。在此背景下，巨大的社会戾气裹挟着长期对医疗体制的不满，这场医患矛盾达到了最恐怖的阶段。
当时民众对医生的仇恨从指责上升到肉体伤害，社会频繁出现杀害医生的案件，其中影响最大的就是表参道俱乐部爆炸案，这起专门针对医生的恐怖袭击，最终造成了21名无辜医生死伤。但令人寒心的是，案件发生后民众反而拍手称快，认为这是医疗正义的审判。可见当时社会对医生群体的仇恨之深。自此日本医患关系降入冰点。
2003年被日本医生称为最黑暗的一年，这一年日本法院总计受理1080起医疗诉讼案件。在日本文化中，对医生的道德要求极高，医生们一旦被法院控诉无论是否有错，其职业生涯与口碑都将荡然无存。
在这种环境下，医生们人人自危，宁愿辞职，也不愿意继续再上手术台。最终在长期的超负荷工作，与巨大的医患矛盾下，日本社会迎来了大面积的医生辞职浪潮，当年有近3000名医生从公立医院离职，其中占比最高的就是手术一线的临床医生们。
后来知名作家小松秀树，在其著作日本医疗崩坏一书中，是这样评价这段历史的。患者康复的笑容本应是医师们的精神支柱，但在医疗崩溃后，患者们脸上的笑容迅速消失，取而代之的则是媒体患者与社会的一味指责，但医生们真的做错了什么吗？
回顾这一代医生群体，曾经他们被称为医者仁心，是日本社会道德标准的象征。但在90年代的医疗崩溃后，却成为社会不断指责的对象，最终沦为社会戾气的牺牲品。
