随着网络监督的不断跟进，群众通过多种形式举报投诉案件不断增多，全国范围内的医保监管暴露的问题日益严重，医保基金监管压力巨大。现以无锡医保基金安全暴露问题为警醒，进一步开展对定点医疗机构基金使用违法违规大检查。具体如下：
01
检查范围：
全市所有定点医疗机构。近两月已被检查的医疗机构不再由医保部门组织检查，自行开展自查自纠。
02
检查内容：
1．拉人诊疗、给车辆司机及其他人报酬刺激其招揽病人行为；
2．高频住院群众就医情况（年住院5次及累计住院天数100日以上）；
3．无指征、低指征住院行为；
4．起底群众通过各种途径举报的、没有核查的线索；
5．其他医保违法违规情况。
03
检查要求：
（一）县区医保部门：
1．立即行动。要立即再次组织检查，11月底前完成。
2．专家组织。要从三级以上医疗机构抽取医疗领域专家参与检查。抽取专家时要实行回避制，抽取专家所属医院为被查医院的医联体、医共体单位时，必须实行回避。必要时可请省医保局支持，聘请省级专家参与检查。
3．证据留存。对医疗机构开展检查，要对违法违规现场拍照，留下影像证据。
4．快查快处。力求发现问题，确保有成效。一旦发现违法违规行为立即严肃处理，绝不姑息，同时做好移交工作。
5．及时报送。发现的问题及处理结果及时报送市医保局。
6．责任追究。检查组实行组长负责制。检查组人员要认真负责，对明显问题不查不处、留有隐患，有关检查人员要承担责任。
（二）定点医疗机构：
1. 配合检查。所有被查单位要积极配合医保检查，主动提供所需数据及资料，严禁自行删除、篡改数据或毁损资料等行为。
2. 自查自纠。本通知下发后，已列入检查的单位，被查前均要开展自查自纠。对过去不规范使用医保基金问题如实报告并退回违规基金；自查自纠后如医保部门在检查中再次发现相关问题以及之前多次存在违法违规、欺诈骗保行为，给予行政处罚等从重处理。
3. 加大培训。所有单位要加大医保政策及规范诊疗培训力度，扩大培训范围；特别是加大对医保医师的培训力度，要求人人熟悉医保政策，规范诊疗行为。
特此通知
2024年10月8日
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