变形性髋关节炎康复你还需要了解哪些知识？
病例概要
46岁，女性，年轻时因髋关节疼痛就近医院就诊，诊断为髋臼发育不良。最近，因腰痛、髋关节疼痛加重再次就近就医，被诊断为变形性髋关节炎，开始行物理治疗。
立位姿势：髋关节内旋，骨盆前倾，腰椎过前弯
步行时：从足跟着地开始到全足负重期腰椎前弯及骨盆前倾加重，出现腰痛，并且伴随腰痛及髋关节疼痛，出现臀中肌无力步态
关节活动度：
特殊检查：
Thomas test 阳性，并且出现疼痛
肌力：
髋关节周围肌群肌力为3-4级，髋关节屈曲外旋时出现疼痛
1.从第一次因出现疼痛就诊为髋关节发育不良到变形性髋关节炎，髋关节经历了什么变化？它们之间的有什么关系？
2.为什么第二次就诊时合并了腰痛
3.为什么出现了臀中肌无力步态
4.为什么髋关节活动明显受限
要点解读
1.从第一次因出现疼痛就诊为髋关节发育不良到变形性髋关节炎，髋关节经历了什么变化？它们之间的有什么关系？
视角1—关节特点
视角2—关节构造
髋臼发育不良使得支持体重的能力下降，通常，髋臼内面上部是负重时与股骨头接触的部分被叫做月状面的关节软骨，髋臼包裹着股骨头，支撑体重。
髋臼发育不良时髋臼窝变浅，不能充分包裹股骨头，因为未被包裹的部分承担负重，增加了月状软骨的负荷，造成软骨磨损和破坏。
2.为什么第二次就诊时合并了腰痛
视角1—关节之间的关系
髋关节与腰椎的关系：
四足爬行动物的髋关节在屈曲位支持体重，所以髋臼面向腹侧，人类可以直立行走，髋臼面向前外下方，股骨头的构造是存在颈干角及捻转角（后续推文具体解释相关名词）面向前上方，所以髋关节中前方骨头的覆盖率低，在负重应力大的情况下，就会发生磨损和破坏。
股骨头在屈曲内收内旋位下覆盖率较高，在双足负重体位下，身体为了给“过负荷”的股骨头减压选择了骨盆前倾的代偿方式，骨盆前倾相当于促进骨头屈曲内收内旋，因而提高了骨头的覆盖率，表面上减少的股骨头的磨损导致的髋关节疼痛，但是这种代偿对于身体整体来讲无异于“饮鸩止渴”，腰椎出现生理前弯逐渐加强，使得后方椎间关节压力增大，出现由椎间关节导致的疼痛。
视角2—关节与疼痛
椎间关节与关联痛：
椎间关节导致的疼痛大多位于臀部和下肢，原因是跟椎间关节的神经支配有很深的关系，从椎间孔出行的脊神经向腹侧伸展的脊神经前枝支配着四肢的感觉和运动，向背侧伸展的脊神经后枝，一部分脊神经后枝向椎间关节形成的上关节突起的基部，面向背面迂回走行，分成内侧枝和外侧枝。伴随椎间关节变形，神经后内侧枝受挤压兴奋，使得多裂肌、竖棘肌痉挛，产生同一椎间关节旁的肌肉压痛。长时间压迫使得多裂肌等肌肉萎缩，无法提供深层稳定使得疼痛持久，反复，难以解决。
3.为什么出现了臀中肌无力步态
步行时在单腿负重期，负重侧外展肌群无力，会使得摆动侧骨盆下沉，这种现象称之为臀中肌无力步态。此步态中重心摆动幅度大，步行效率低，而且在负重将变大的时期，骨盆下沉，使得前额状面髋臼的倾斜变浅，加重髋关节负重应力，加重软骨磨损。
臀中肌在步行过程中在维持骨盆位置方面发挥重要作用，臀中肌与臀小肌一同由臀上神经支配，共同维持骨盆稳定。此外，根据臀小肌的肌肉走行方向及位置，它把股骨头稳定在髋臼内，如果臀小肌肌力下降，臀中肌的肌力无法正常发挥，因此，臀小肌作为臀中肌的“最强辅助”在促使臀中肌能充分发挥能力的方面起着非常重要的作用。
4.为什么髋关节活动明显受限
变形性髋关节炎出现活动受限的起因是疼痛，导致很多日常活动受限制。关节的活动受限可以从一下几个方面考虑，骨的变化、关节囊的变化、肌肉的变化。
1
骨的变化
变形性髋关节炎的进展根据X线显示的情况可以分为初期髋关节炎、前髋关节炎、进行性髋关节炎和末期髋关节炎，初期没有明显的骨变形，前期髋臼上方部分形成骨刺，进行性髋关节炎中关节面逐渐狭窄到最后末期关节面消失，加重活动受限。
2
关节囊的变化
关节囊由纤维关节囊与滑膜两部分构成，变形性关节炎是由深层的滑膜出现炎症开始组织修复，使得关节囊逐渐短缩。髋关节周围3个韧带，髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带在屈曲时都会松弛。在伸展时她们像被拧紧的毛巾一样缠绕着股骨颈，将股骨头拉向髋臼以获得支撑。无论哪个韧带出现肥厚、短缩都会导致该韧带限制的运动显著受限
髂股韧带：髋关节外展松弛，内收紧张，短缩时内收活动受限
耻骨韧带：伸展、外展、外旋时紧张，短缩时伸展外展外旋活动受限
坐骨韧带：伸展、内收、内旋时紧张，短缩时伸展内收内旋活动受限
通常情况下三条韧带同时短缩，髋关节各个活动方向均受限
3
肌肉的变化
变形性髋关节炎患者的立位姿势髋关节屈曲内收内旋位较多，所以髋关节伸展外展外旋受限较多
①内收肌代偿作用
内收肌中的长收肌、大收肌、股薄肌短缩紧张
②其他肌肉变化
长期的内收肌紧张，髋关节外展外旋受限，患者会主诉大转子后方出现疼痛，原因是后方6块外展外旋的小肌群一直处于受牵伸状态，股方肌、闭孔外肌都止于转子间嵴，大转子后部出现疼痛。
心得体会
通过以上病例概要中提炼的四个问题，在临床变形性髋关节炎患者中经常看到，根据患者所处阶段不同，出现的问题有所不同，归根结底“知其然知其所以然”以便“对症下药”。
在临床治疗中面对这样的病例，软组织松动术、关节松动术、力量训练等手段发经常被选择，小编在临床中还会对骶髂关节进行评估，找出问题后，运用AKA技术的分离或促进滑动的手法（具体根据评估结果选择模式）调整骶髂关节，运用神经肌肉关节促进技术（NJF疗法）的腰椎组合模式及髋关节模式，无论在疼痛症状还是在臀中肌无力步态方面都有明显改善，活动度大幅提高，得到了患者良好的反馈。
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本内容大部分出自工藤慎太郎教授撰写的《運動器疾患の「なぜ？」がわかる臨床解剖学》一书及小编的些许临床经验与感悟，如您发现描述有错误及不合适的地方，非常欢迎联系小编共同交流探讨，感谢您的支持与反馈！
