一文总结 | 胎盘滞留的诊断、分类与处理

学术 2025-02-06 15:46 山东

胎盘滞留是阴道分娩过程中最常见的并发症之一。随着国家“三孩政策”的放开及高龄孕产妇的增加，胎盘滞留的发生率可预见性地也会逐年上升。加强风险因素的识别，积极处理第三产程对预防产后出血、降低孕产妇死亡率具有重要意义。

胎盘滞留如何诊断？

胎盘滞留的诊断主要根据胎儿被分娩后的胎盘排出时间，同时要根据产妇的出血情况来鉴别。

胎儿被分娩出30分钟后，胎盘尚未娩出。
产妇出现阴道出血的情况。
排除产妇出血的原因是凝血功能障碍、软产道裂伤、还是胎盘滞留。

胎盘滞留分为三种类型

1、胎盘植入谱系疾病（Placenta Accreta Spectrum disorders，PAS）

由于蜕膜化缺陷，胎盘病理性侵入子宫肌层。胎盘无法完全地人工剥离，但若异常附着区域较小，仍可从阴道排出。

2、胎盘粘连

胎盘与子宫壁粘连，但较容易人工剥离。

3、胎盘嵌顿

指虽然胎盘已经与子宫完全剥离，但由于宫颈已经开始闭合，在自然状态或轻度牵引脐带的情况下无法娩出。

胎盘滞留处理流程

胎儿娩出后胎盘娩出时间作为诊断RP时限虽然不统一，但一旦诊断为RP，则应积极处理是统一观点。

具体措施：

首先需确保膀胱排空，必要时需插尿管排尿。立即给予10U缩宫素静滴或肌注，有经验者行控制性脐带牵拉。针对不同的原因，采取不同的方法。对部分剥离或者粘连而滞留宫腔的胎盘，通常需要手取胎盘的方式帮助胎盘娩出。手取胎盘前，采取适当的局部或者全身麻醉来实现充分镇痛，有助于手术进行。

除此之外，应注意无菌操作预防子宫内膜炎、以及做好防治产后出血措施，WHO建议手术前后可适当给予预防性广谱抗生素预防子宫内膜炎。

手取胎盘需在无菌操作下进行，无菌手套的长度需达到肘部，良好镇痛后其具体步骤为：

（1）常规排空膀胱后一只手支撑子宫底（外手）。另一只手（内手）沿着脐带，通过阴道和子宫颈到达子宫腔。需要注意的是外手需继续提供反向压力以防止产道破裂和创伤。

（2）内手定位于胎盘的边缘，手指并排定位子宫壁和胎盘之间的分割平面，然后将胎盘从子宫壁剥离。内手（松动胎盘）和外手（支撑子宫）的协调在此过程中至关重要。

（3）胎盘完全分离后，由留在子宫内的内手引导至外侧。然后用留在子宫内的手触诊子宫腔，以确保胎盘已被完全剥除并且子宫腔具有正常的形态。如果在此过程中患者出血过多，要及时输液及给予宫缩剂并必要时输血等抢救休克患者。

对于胎盘嵌顿的情况，可使用镇静剂帮助宫口松弛，或直接肌注盐酸哌替啶100mg镇痛及肌松后，及时手取胎盘帮助胎盘娩出。在手取胎盘术后，应继续给予促宫缩药物，如缩宫素、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等，以促进宫缩。如果胎盘手剥困难而可疑植入，则需停止操作，尽快完善超声检查。

对于粘连和（或）植入面积较小的RP，建议首选缓慢持续地用手指轻柔剥离胎盘粘连面，若徒手剥离失败，则清宫可作为次选项，必要时也可行宫腔镜检查、以及行残留胎盘组织电切术。

而对于植入面不明或较大的胎盘植入，强行用手剥离胎盘可能会引发致死性出血的风险。

针对这一情况，建议可采用以下措施：

尽快完善超声监测，预防性地使用大剂量促进子宫收缩药物同时做好子宫切除术的准备。

（1）对于没有继续生育要求的产妇、或RP伴严重产后出血患者，子宫切除术是针对胎盘植入最终的治疗方式。

（2）如果患者强烈要求保留子宫、或者不伴有产后出血患者，知情告知严重产后出血、感染等严重并发症风险，并且产妇生命体征平稳没有明显出血症状，则可将胎盘留在原位并给予抗生素、加强子宫收缩，继续动态观察胎盘状况。若伴有出血，可在保证输液和输血的前提下，采取介入或者其他保守性手术。若保守性治疗不能有效止血，则仍应考虑子宫切除术。

（3）当不伴有产后出血时，或可将胎盘分离的部分从宫腔取出，而粘连和（或）植入的部分留在原位；行胎盘植入原位保守治疗，延迟性严重产后出血、感染仍是其保守治疗失败的主要因素。

来源：妇产科学者之家、今日围产等

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