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事故发生后，信宜市人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定和茂名市安委办《关于对信宜市北界镇“3·18”一般事故调查处理工作挂牌督办的函》（茂安办函〔2024〕10号）要求，成立了由市委常委、常务副市长周志文任组长、市应急管理局局长黄明亮任副组长，北界镇人民政府，市公安局、市交通运输局、市应急管理局、市总工会、市人力资源和社会保障局有关人员为成员组成的信宜市北界镇“3·18”一般事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加，对事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和充分论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况。鄂H**F**号牌重型自卸货车（以下简称鄂H**F**号车），初次登记日期：2020年04月16日，检验有效期至2024年04月30日，强制报废期2035年04月16日。车辆所有人：张*，所有权：个人，登记住址：湖北省荆门市掇刀区兴隆街道**号。厂牌型号：欧曼牌/BJ5253ZLJ-AB，车身颜色：绿色，车辆使用性质：货运。出厂日期2020年03月27日，发动机型号：WP12.375E50，燃料类型：柴油，排量11.596L，功率276kW，车外廓长宽高8470/2550/3580CM，总质量25000KG，核定载12760KG，机动车状态：正常。车厢旁张贴有自卸车安全操作规程。
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（二）事故当事人情况
1.张*，男，汉族，40岁，湖北省襄阳市樊城区团山镇人。鄂H**F**号车的驾驶人，与湖北国*机械化工程有限公司为承运土石方的承揽运输关系。其驾驶证准驾车型B2，初始领证日期：2011年02月22日，有效期：2027年02月22日。在事故中无受伤。
2.凌*荣，男，壮族，40岁，广东升*建设工程有限公司的员工，广西靖西市武平镇人，在事故中受伤经抢救无效死亡。
3.袁*华，男，汉族，36岁，广东升*建设工程有限公司的员工，广西荔浦市双江镇人，在事故中受伤。
（三）事故相关单位情况
1.广东升*建设工程有限公司（以下简称升*公司），统一社会信用代码：914409************，成立于2019年03月12日，注册地：高州市高凉西路179号，法定代表人杨*祥。经营范围包括一般项目：建筑材料销售；五金产品批发；建筑装饰材料销售；工程管理服务；隧道施工专用机械销售；隧道施工专用机械制造；装卸搬运；建筑工程用机械销售；金属结构销售；普通机械设备安装服务；住宅水电安装维护服务；基础地质勘查；水环境污染防治服务；消防技术服务；安防设备销售；园林绿化工程施工；金属门窗工程施工；建筑工程机械与设备租赁。许可项目：建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；建设工程勘察；测绘服务；建设工程施工；舞台工程施工；公路工程监理；建设工程监理；建设工程质量检测；建设工程设计；检验检测服务；电气安装服务；特种设备安装改造修理；水利工程建设监理；水利工程质量检测；人防工程防护设备安装；建筑劳务分包；施工专业作业。安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕161***，有效期：2023年01月12日至2026年01月12日。负责旺坡山大桥工程施工。
2.湖北国*机械化工程有限公司（以下称国*公司），统一社会信用代码：9142060************，成立于2011年05月04日，注册地：襄阳市襄城区余家湖街道办事处枣林村，法定代表人为陈*富。经营范围包括土石方工程施工；工程机械租赁；建筑劳务分包；地基与基础工程施工。安全生产许可证，编号：（鄂）JZ安许证字〔2017〕016***，有效期：2023年03月13日至2026年03月13日。负责北界镇原嘉宝果园填土工程。
（四）事故相关单位安全管理情况
1.张*。属个体运输户，履行安全生产主体责任，按照国家、行业相关标准对车辆进行日常保养和常规例检，参加国*公司的安全生产教育培训，接受国*公司对车辆入场和出车前的安全检查，日常保养中做到出车前、中、后“三检”，在车辆装载土方后核对重量不超载，每天完成运输后对车辆进行清洗。
2.国*公司。建立健全安全生产责任制，对参与运输的车辆进行入场和运输前安全例检，符合安全要求方准入场和装载；制订车辆运输应急处置流程，并对参与运输人员进行培训。事故发生前已对鄂H**F**号车进行出车前安检登记。
3.升*公司。经查，该公司与凌*荣、袁*华签订劳动合同，并开展安全生产培训教育。建立健全全员安全生产责任制，组织制定各项安全生产规章制度和操作规程；设置安全生产管理机构，配备专职的安全生产管理人员和施工现场安全管理人员；组织制定并实施安全生产教育和培训；安全作业环境和安全施工措施费用按计划投入；定期开展施工现场安全隐患排查，制订应急预案并开展演练。事故发生时，管理人员履行现场安全管理职责。
（五）事故发生经过。03月18日上午07时50分许，张*驾驶鄂H**F**号车装载约12吨泥土，以低于20公里时速从旺坡山大桥工地施工便道，由东向西横跨信宜市北界镇金渠北冲村道上坡时，车辆发动机突然熄火。张*紧急踩下刹车、拉手刹，车轮在抱停的情况下因惯性后滑约10米，车尾部碰撞到村道外8号桥墩附近的梯笼底部，致梯笼基底部架在车上，笼顶倒在车南面村道，步行途经现场的凌*荣、袁*华受伤。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况。事故造成2人受伤，其中1人经抢救无效死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约1**万元。
（七）事故道路及天气情况
1.道路情况。现场位于北界镇金渠北冲村道路段，该处的东侧为乡道Y258，南侧为旺坡山，西侧为原嘉宝果园填土工地，北侧为西村。现场为野外环境，该段公路呈东西走向。
中心现场为一个西高东低的十字路口，十字路口南北两侧为村道，路面为未硬底化的泥路。
2.天气情况。据查气象资料，03月17日北界镇白天到夜间阴天间多云，无录得降水，气温20℃到24℃，阵风1到4级；03月17日夜间到18日08时多云间阴天，无录得降水，气温20℃到21℃，阵风1到2级。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。03月18日08时05分许，信宜市公安机关、北界镇人民政府接到事故报告后，迅速组织人员赶赴现场指挥、参与应急处置工作。10时30分许，公安机关完成现场勘验和调查取证等工作，解除交通管制。经公安机关通知，由国*公司派出司机对阻塞交通通行的肇事车辆进行紧急救济、排除故障后驶离，现场恢复正常通行秩序，应急响应结束。
（二）事故现场应急处置情况。07时56分许，信宜市120应急救援指挥中心接报后，调派信宜市北界镇卫生院、人民医院各出1辆救护车、急诊医护人员赶赴现场，对两名伤者进行急救处理后，将伤者送往人民医院救治。
（三）医疗救治和善后情况。事故发生后，信宜市公安机关、北界镇人民政府迅速确认在事故中受伤害的凌*荣、袁*华身份，及时与其家属对接沟通，做好安抚等善后工作。遇难者家属方情绪稳定，对死因无异议，03月19日与涉事方达成赔偿协议，领取赔偿金，出具谅解书，遇难者已火化安葬，没有造成负面的社会影响。
（四）事故应急处置评估结论。接到事故信息报告后，政府相关职能部门应急救援处置及时、有序，在现场处置过程中无任何群众、工作人员伤亡，未发生二次事故，也未造成道路交通严重堵塞。应急处置评估结论为良好。
三、事故原因分析
（一）事故原因。鄂H**F**号车在行驶过程中，发动机由于供油、供气或车载电脑控制系统等非人为因素的原因，造成意外熄火车辆惯性后滑，从而导致事故的发生。
1.通行条件分析。事故发生于白天，天气晴朗，道路干燥、通行条件良好。
2.涉事路段坡度分析。经查，涉事路段坡度经过三级施工技术及安全技术交底，坡度设计合理，设置有警示牌、警示锥桶、警示带、墩柱反光灯等警示标志，可满足重型车辆运土通行条件。
3.涉事梯笼分析。经查，涉事梯笼经过三级施工技术及安全技术交底，安装位置合理，梯笼牢固，梯笼倒下是被重型自卸车意外碰撞底部所致，与梯笼结构强度无因果关系。
4.张*驾驶行为分析。经查，张*对鄂H**F**号车发动机熄火后采取刹车、拉手刹等应急制动措施符合规范；其每天运输前，主动对该车车况进行日常保养和常规例检，符合安全条件后出车；其核对每车土方装载量做到不超载，国*公司也提供装运记录证明涉事车辆没有超载情况；事发前的02月-03月18日期间，其驾驶鄂H**F**号车运输土方路线固定，经过事发坡道路段往返达426次（03月17日运土方往返15车次，18日事故发生时已完成第二车次），未出现过发动机意外熄火等情况；其重复驾车载重426次行走事故路段，已对该路况熟悉，且形成应有的安全驾驶习惯，对驾车通过该坡道有较强的操控能力；其驾车通过坡道前采用低速挡位二挡匀速上坡，在发动机意外熄火时采取紧急刹车、拉手刹等应急措施符合操作规范，出现熄火后采取措施适当。综上，排除涉事车辆带“病”运输和人为操作失误而导致发动机熄火的可能性。
5.鄂H**F**号牌重型自卸车分析。经信宜市*丰汽车维修服务有限公司对该车进行事故拆检，出具《检验报告》。检验摘要：该车的转向系、刹车系，属正常良好，达到安全标准。检验结果：鄂H**F**重型自卸货车达到安全标准。据国*公司有28年驾驶各类货车经验并参与现场处置的司机反映：事发后启动该车踩下油门时，给油无反馈，动力明显不足，车速无法提升。现场采取挖掘机卸下车上土方、处理多态/节油开关等救济措施后，才能提升动力驶离车辆，认为发动机意外熄火系车电脑数据出现短暂性故障等导致。
经查，该车不存在超限（包括时限、频率、温度、载重量等）使用而导致机械疲劳引发的发动机等故障。
事故调查组多次组织机动车检测维修工程师、汽车修理高级技师，在对该车实体查勘，听取司机实况，调阅相关资料，事故现场推演等基础上，召开专家论证会议。经专家分析论证，综合结论：鄂H**F**号重型自卸车载重上坡受力时，由于发动机供油、供气或车载电脑控制系统等原因造成发动机偶发性熄火是不可预见的，一致认定本起事故是非人为因素导致发动机意外熄火引发。
（二）事故性质。事故调查组认为，本起事故是由于发动机偶发性熄火而导致。事故具有偶发性、不可预测性和可控性，事故相关人员、单位应急处置措施得当，且已履行相应安全管理职责。故认定信宜市北界镇“3·18”一般事故是生产安全事故。
四、事故防范措施
（一）升*公司要进一步加大对涉事路段和作业现场安全管控力度，落实专人看管十字路口，指挥车辆、行人安全有序通过，提醒行人注意避让车辆，严防无关行人、车辆进入施工便道和作业现场；要进一步优化梯笼安装设计方案，科学选择受外界侵害较少的位置进行安装，并增设相应的防撞防倾倒设施；要加大对施工人员避险意识的教育和演练，严防类似事故发生。
（二）国*公司要进一步加大对参与运输的司机和车辆安全状况管理力度，认真辨识涉运危险因素，保证司机具备必要的场内安全运输知识，掌握安全操作技能，了解应急处理措施；要提醒司机注意安全驾驶、观察异常状况和超载超限不行车，防止人、车带“病”运行。
（三）张*作为涉事车辆的驾驶员和所有人，要进一步加强学习，严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国公路法》《中华人民共和国安全生产法》和《超限运输车辆行驶公路管理规定》等法律法规的规定，做到安全驾驶，文明驾驶。
