案例引入
患者女性，64 岁，主因「尿频、尿急、尿痛 2 d，发热 1 d」入院。既往有持续性心房纤颤 (房颤) 病史 5 年，长期口服华法林 2.5 mg，1/日，每月复查血凝四项，入院前 1 月未复查血凝四项，无出血迹象，无高血压及糖尿病病史。
入院诊断: 急性泌尿系感染。
给予盐酸左氧氟沙星注射液 0.2 g 静点，输液后 4 h，患者诉头痛、恶心，左侧上下肢麻木无力，双眼视物模糊，咳嗽、咯血、腹痛、黑便、肉眼血尿，查体可见全身皮肤广泛出血点和瘀斑，双侧眼球结膜出血，考虑华法林相关性凝血机制障碍性出血，立即肌注维生素 K1 10 mg，急查血凝四项，INR 为 9.5，凝血时间和部分凝血酶原时间均明显延长，凝血酶原时间 26 s，凝血酶时间 32 s，纤维蛋白原 3 g/L。
头颅 CT 显示右侧基底节区出血，眼底检查可见双眼眼底出血，粪便潜血试验 (+)， 尿常规可见红细胞满视野。
停盐酸左氧氟沙星注射液，继续给患者口服维生素 K4 片，4 mg，3/日，每日 2 次监测 INR，直至 3 d 后 INR 降到 3 以下，停维生素 K4 片，患者尿血、便血、咯血停止，视力恢复接近正常，左侧上下肢肌力恢复基本正常。
该病例导致患者全身出血，问题在于选择盐酸左氧氟沙星注射液和华法林联用。左氧氟沙星作为呼吸科高频应用的抗菌药物，为何和华法林一起使用会出血？那和哪些药物会有相互作用？使用时到底该注意些什么？让我们接着往下看！
为何左氧氟沙星和华法林联用会出血？
华法林作为最古老的口服抗凝药，仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物之一，但其治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用，治疗时需监测 INR 值。出血是华法林的主要不良反应，尤其是合并使用导致其抗凝效果增强的药物或食物时。
该病例导致患者全身出血原因有两点，一是左氧氟沙星可能减慢了华法林的代谢，两药联用可导致华法林抗凝效果增强。二是联用前未复查血凝四项且未及时调整给药剂量 [1]。
哪些药物与左氧氟沙星会存在相互作用？
目前已知有 490 种药物与左氧氟沙星相互作用 ，另外还有 10 种疾病相互作用和 2 种酒精/食物相互作用。在所有药物相互作用中，112 种是严重的，315 种是中度的，63 种是轻微的。
在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，与左氧氟沙星注射剂相关的严重病例报告在喹诺酮类品种中较为突出。严重不良反应/事件以全身性损害、中枢及外周神经系统损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害为主，其中过敏反应问题较为典型。
临床使用左氧氟沙星时，尤其需要关注以下几类药物：
I 类抗心律失常药
作用影响：与 I 类抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因胺等）合用，可能导致心律失常。此外，左氧氟沙星还可减少普鲁卡因胺经肾脏的代谢消除。
处理措施：避免两药合用，也可使用不导致 QT 间期延长的喹诺酮类作为替代药物。
II 类抗心律失常药
作用影响：与 II 类抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、多非利特、伊布利特、尼非卡兰）合用，QT 间期延长作用可能相加，可能发生罕见的心律失常。
处理措施：不推荐合用。如需合用，需进行密切的临床监测。
吩噻嗪类
作用影响：与吩噻嗪类（醋奋乃静、二甲替嗪、甲地嗪、硫利达嗪、氯丙嗪、马来酸丙酰奋乃静、美噻吨、美索达嗪、哌泊塞嗪、哌氰嗪等）合用时，对心脏的毒性增加，可导致 QT 间期延长、尖端扭转型心动过速、心脏停搏等。
处理措施：不宜合用。必须合用时，建议进行严密的心脏监测。
大环内酯类抗生素
作用影响：与大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、泰利霉素）合用，由于 QT 间期延长，发生严重心律失常的风险可能增加。
处理措施：不推荐合用，如需合用，应增加心脏监测并教育患者识别心率或节律的变化。
非甾体类抗炎药
作用影响：与非甾体类抗炎药合用，可能增加中枢神经系统兴奋和痉挛的风险。有癫痫或惊厥等痉挛性疾病或这类病史的患者、老年患者及肾功能不全患者应特别注意。
处理措施：合用时应谨慎。若出现痉挛，应终止两药的合用，保持呼吸道畅通，并使用抗痉挛的药物进行治疗。
茶碱类
作用影响：与茶碱类（茶碱、氨茶碱、胆茶碱、甘氨茶碱钠、赖氨酸茶碱）合用，茶碱类的血药浓度和药理作用可能增加，还可能出现毒性反应（如恶心、呕吐、心血管参数变化和惊厥）。
处理措施：谨慎合用，建议对茶碱的血浆浓度和临床疗效进行监测，还可能需减少茶碱类用量。
抗糖尿病药
作用影响：与抗糖尿病药（醋酸己脲、格列美脲等）合用，可引起血糖改变，发生高血糖或低血糖。
处理措施：合用时需严密监测血糖变化，及时予以相应处理。
含多价金属离子的药物
作用影响：含多价金属离子的药物（钙剂、铁剂、镁剂、铝剂、锌剂等）可使喹诺酮类的吸收减少，血药浓度降低，疗效减弱。
处理措施：应避免同时服用。如必须联用，在服用含多价金属离子药物至少前或后 2～4 小时使用喹诺酮类（口服）。
输注过程中其他注意事项
切勿自行调快滴速
不少病友在输注左氧氟沙星注射液时心急火燎，为节省时间自行调快滴速。临床发现提高滴速十几分钟可能出现血管周围发红现象，静脉滴注速度过快是左氧氟沙星注射液发生血管不良反应的主要原因。研究发现，左氧氟沙星注射液快速滴注时可以刺激血管内皮细胞、血小板或嗜酸性粒细胞释放组胺及5-羟色胺等递质，进而引起血管疼痛，同时还可能增强血管内皮通透性，使药液快速渗入组织间隙，从而引起红肿。左氧氟沙星注射液每100ml应缓慢静脉滴注至少60分钟。
记得多喝水
由于在输液期间去厕所不方便，有些病友会选择尽量少喝水，但左氧氟沙星注射液在大剂量静脉滴注时容易发生结晶尿，引起腰疼、血尿、蛋白尿等症状。建议在用药期间应补充足够的水份，不仅可以补充体内消耗的水分，同时还能增加尿量预防尿中药物浓度过高，需尽量保持24h尿量在1200 mL以上。
有条件可采取保暖措施
正常人血液的PH值为7.35~7.45，外周静脉可耐受的PH值是6.5，而左氧氟沙星的PH值为3.0~5.5，偏酸性，对血管有较大的刺激性，故易引起化学性静脉炎。我们在输液过程中尽量对穿刺部位的皮肤进行保暖，如可采用热水袋等保暖，不仅可减少由于寒冷血管收缩引起药物刺激带来的疼痛，而且热疗本身可降低皮肤对疼痛的敏感性。
特别提醒：
静脉滴注左氧氟沙星注射液后的3~5天还应该避免过度阳光曝晒喔！
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