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行政起诉状
原告： ，性别 ， 年 月 日出生， 族，住 ，联系方式： 。
被告：
住所地:
法定代表人：
诉讼请求：
1、请求撤销被告作出的“ 认（ ）字第001号”不予认定工伤决定书；
2、诉讼费由被告承担。
事实与理由：
年 月初，原告收到被告作出的关于原告的“ 认（ ）字第001号”认定工伤决定书。原告认为，被告的不予认定工伤决定，违反了法律法规的程序，也违背事实，原告所受伤害应当依法予以认定为工伤，原告现不服上述不予认定工伤决定书，依据相关行政诉讼法的规定，向法院提起行政诉讼。
此致
人民法院
附：起诉状副本 （ ）份
起诉人： （本人亲笔签名）
年 月 日
行政诉讼（工伤认定）所需材料
1、行政起诉状正本一份，副本按被告人数提交相应份数（如二被告提交正本一份，副本二份）。起诉状的纸张大小为A4（210*297毫米），必须用墨水笔（黑色、蓝黑色）书写或打印。起诉状正本、副本均需原告本人亲笔签名。起诉状正本、副本签字均不得复印。
2、原告身份材料：原告需提交本人身份证或户口本复印件。
3、委托诉讼代理人的，还应提交委托手续材料。
律师为诉讼代理人的，应提交原告签章的授权委托书及律师事务所公函。
自然人委托近亲属为诉讼代理人的，应提交原告亲笔签字的授权委托书，受托人身份证复印件，户口簿、结婚证或户籍证明等亲属关系证明材料；原告系无行政行为能力或限制行政行为能力人，法定代理人应提交原告系无行政行为能力或限制行政行为能力人的证明材料（未成年人除外）、亲属关系证明和法定代理人身份证复印件等材料。
委托所在单位以及有关社会团体推荐的公民为诉讼代理人的应提交原告签章的授权委托书及推荐书。
5、行政机关作出的工伤认定书复印件及相关证据等。
6、其他符合起诉条件的相关证据。
7、证据材料提交份数同起诉状。
- END -
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