医病非难，难在疑似之辨；
不可人云亦云，随波逐流，误人匪浅。
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目的
通过膝关节腔穿刺，可抽取关节腔内滑液，减轻膝关节肿胀，恢复关节功能，同时了解滑液性质和状况，为临床诊断提供依据，并可向关节腔内注射药物治疗关节疾病。
适应症
1.治疗性穿刺：①已明确的关节炎，但持久不愈的关节腔较多积液，影响关节功能时。②向关节腔内注射药物，治疗骨关节炎等膝关节疾病
2.诊断性穿刺：未确诊的膝关节肿痛伴积液，需采集关节液做诊断用途（化验或细菌培养），如取关节液行偏振光镜检查尿酸盐结晶，以诊断痛风性关节炎。在关节镜进行肉眼观察，滑膜活检或切除，可同时抽取滑液。
3.特殊检查性穿刺：关节造影
禁忌症
1.穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染。
2.严重凝血机制障碍，如血友病等。
3.慎用：糖尿病血糖控制不好者，急性全身感染者（尤其激素需慎用）。
操作前准备
1.器械准备
治疗车、治疗盘，碘伏1瓶，膝关节穿刺包、5m或10m注射器，用7号针头，2%利多卡因、无菌手套、无菌纱布、胶布，胶布、棉签，砂轮1枚，治疗药物等。如积液较多，需准备20-50ml注射器。
2.病人准备
询问病人的心肺功能情况，是否有急性传染病和感染性疾病，是否有糖尿病。
应做血尿常规检查、肝肾功能和血糖检查、凝血常规检查等。
向病人说明穿刺的目的、意义，操作过程及并发症，以及注意事项，征得同意和合作。
术前给予穿刺处皮肤清洁处理并备皮。
操作前，应稳定患者情绪，放松关节，便于穿刺。
3.医生准备
衣帽整齐、戴口罩帽子，规范洗手。
4.核对病人信息，姓名、年龄、需要穿刺的关节，避免差错。
5.查询必要的实验室检查结果，例如血常规、肝肾功能、血糖、凝血常规等。
6.测量血压与脉搏。
操作方法
1.对患者进行浮膑试验检查
2.穿刺体位：仰卧位、坐位，或微屈30度。
3.选定膝关节穿刺点应避开血管、神经、肌腱或皮损等。可通过活动关节并触摸关节间隙来证实穿刺点。穿刺部位选定后，以龙胆紫做一标志。
4.关节腔穿刺:打开膝关节穿刺包，戴无菌手套，手术配合者协助穿刺部位皮肤碘伏消毒，自内向外，二遍以上，消毒直径15cm以上。然后取出穿刺包内的无菌洞巾覆盖穿刺点。手术配合者递以无菌注射器和2%利多卡因，进行局麻(注意回抽)、关节腔穿刺。
5.穿刺完毕，拔除针头，压迫3-5分钟，以碘酒消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定，整理用物，观察术后反应。如果关节积液过多，于抽吸后应适当加压固定。
6.对穿刺液进行送检，穿刺过程进行记录（穿刺时间、部位、关节液的量、颜色、送检项目、所注射的药物及剂量等）。
关节腔穿刺的并发症
1. 注射部位出现疼痛、肿胀、皮疹、瘙痒等症状，一般2-3天可自行消退。
2. 关节疼痛加重、关节腔积液。
3. 穿刺部位血肿或关节积血（由凝血机制障碍或血管损伤引起）。
4. 关节腔感染：化脓性关节炎，是最严重的并发症，发生率低于万分之一。
5. 关节软骨损伤。
6. 断针。
注意事项
1、关节腔穿刺器械及操作均需严格无菌，穿刺的全程应遵守无操作，以防无菌的关节腔渗液发生继发感染。
2、动作要轻柔，不要刺入太深，邂免损伤关节软骨。穿刺如遇骨性阻挡宜略退针少许并稍改换穿刺方向。
3、如关节积液过多，于抽吸后适当加压固定包扎。如果液体较多，一般可以每周穿刺两次
4、应边抽吸边进针，注意有无新鲜血液，如有说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向后再继续进针。
5、反复在关节内注射类固醇药物，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射皮质类固醇药物，一年内同关节注射的次数最好不超过三次。
6、抽出的液体除需做镜下检査、细菌培养和药敏试验(抗生素敏感试验)，还应作认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。正常为草黄色，澄清透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性;抽出的血液含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染，若为脓液，则感染的诊断确定无疑。
7.膝关节穿刺术后，患者应尽可能休息1-2天，针眼处6小时内不要接触水，48小时内不宜涂抹外用药。
穿刺滑液的处理
1.非抗凝管：观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（>2ml）；
2.无菌管：细菌培养（>2ml）；
3.抗凝管：常规检查（>2ml）。正常情况下，白细胞<0.05×109/L。
穿刺部位
部位一：膑骨外上缘穿刺点
1.膑骨外上缘穿刺点：患者仰卧位，膝关节伸直，膑骨外上缘处与股外侧肌交界处（按压股四头肌腱外侧，即股外侧肌下凹陷处），斜向内下（膑股关节中心），以45度角穿刺进入关节腔。此穿刺部位为大多数临床医生所采用。
2.定位方法：①患者仰卧位，膝关节伸直，膑骨上缘与膑骨外侧缘的交点为两点，斜向膑股关节中心，以45°角穿刺（即膑骨外上缘处与股外侧肌交界处，按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可）。②以膑骨中心点，作水平线和垂直线，其第一和第二象限，各做45度的平分角，该平分线与膑骨外缘的交点，即是进针点。
3.优点
①神经分布少，感觉不敏感，穿刺部位组织薄，手感好，针头易进入关节腔。从膑骨与股骨髁之间进入关节腔，此处关节内滑膜组织少，不容易引起疼痛，患者容易配合。
②靠近膑上囊，可以将膑上囊的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可以直接抽取膑上囊的液体。
4.缺点
①此穿刺部位定位以及进针时的角度掌握是关键，有一定的难度。
5.解决方法
①可将食指放在膑骨内侧，向外向下推挤膑骨，使膑骨外侧向上向外移动，形成一个较大的外侧膑股间隙，从而降低进针难度。
部位二：膑骨外下缘穿刺点（外侧膝眼）
1.膑骨外下缘穿刺点：患者屈膝90度位（或微屈30°左右），紧贴膑骨下缘、膑韧带外侧1cm处(外侧膝眼，可看到一小凹陷)为穿刺点，针头与胫骨平台平行，向内呈45度角（与矢状面呈45度角），穿刺进入，针头完全刺入即可（此穿刺部位较适合初学者）。内侧膝眼操作方法类似（见下图）。
2.优点
①关节镜手术入路部位，定位比较容易。
②关节腔内空间大，针头不易扎到关节软骨，进针容易。
3.缺点
①膑韧带两侧的关节腔内有非常厚的膑下脂肪垫，解剖上叫翼状襞，药物注射到膑下脂肪垫中，造成注射后疼痛和影响药物功效。如果滑膜增生严重，膑下脂肪垫太厚的话，就不容易进针了。
4.解决办法
①针头尽量顶住皮肤往深里扎，回抽是否有关节液，注射的同时注意询问病人有无疼痛，如果回抽无关节液或注射时病人有明显的疼痛，应停止推注，推回皮下改变方向，调整后再试。
部位三：膑骨侧面穿刺法
1.膑骨侧面穿刺法：患者仰卧位，膝关节伸直，将膑骨内缘分为3份，其中下1/3交界处向后0.5厘米即为进针点，针尖朝向外后上方，与冠状面成20-30度角，与水平面成10-15度角，经皮肤、皮下、膑内侧支持带、关节囊即进入关节腔。
2.优点
①体表解剖标志明显，定位准确，当膝关节无肿胀或肿胀较轻时，伸直位下膑骨内缘及膝内侧的凹陷即为此穿刺点，不需触摸，肉眼即能看清。经过组织少而薄，损伤小。
3.缺点
①进针时的角度掌握是难点，初学者有一定难度，相比于前两种方法，此法应用相对较少。
4.解决办法：
也可以像膑骨外上缘穿刺法那样把食指放在膑骨外侧，向内推挤膑骨，形成一个较大的内侧膑股间隙。关键是多加练习。
膑骨外下缘or膑骨外上缘? 如何选择?
(1)对于关节内有大量积液的病人，采用膑骨外上缘进针抽液，然后顺便注射玻璃酸钠。因为关节内有大量积液的时候，积液大多在膑上囊，膑股关节间隙也比较大，膑骨外上缘进针很容易操作，也可抽出积液。而对于没有关节积液的病人，膑骨外上缘进针不太容易操作。
(2)对于没有关节积液的病人，采用膑骨外下缘(外侧膝眼)穿刺法，一定要定好位置(屈膝90度位，膑骨下缘、膑韧带外侧1cm处)，采用8号针头，与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入，有一种落空感有时回抽会抽出关节液，此时可放心注射;回抽如没抽出关节液，可以注射玻璃酸钠，如果注射时比较轻松，那就没有问题，如果注射时比较费力，病人感觉痛、胀，可以进一步向里面插下针头，左右移动下，注射时比较轻松，病人无不适即可再注射。只要熟练操作，定位正确，及时调整，病人很少出现注射后不适的。
小结
1.关节穿刺时，一定要严格无菌操作！
2.至于穿刺部位，只要解剖熟悉，有手感，任何部位都是穿刺点，可根据实际情况灵活选择。
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