2023年9月12日，东莞市应急管理局发布东莞市清溪镇“9·2”较大火灾事故调查报告及处理结果。经调查认定，该事故是一起由于企业消防安全主体责任不落实，违章动火作业而引发的生产安全责任事故。
一、事故直接原因
二、事故蔓延扩大原因
三、对事故责任人的处理建议
1. 李义桂，桂顺公司的法定代表人。未履行消防安全管理职责，未贯彻执行消防法规，未落实动火作业审批手续，未保障施工现场消防安全符合规定，未及时处理涉及消防安全的重大问题，未消除施工现场火灾隐患，未组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练，对事故负有责任，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
2. 赖园园，园仔山公司法定代表人。作为园仔山公司消防安全责任人，未履行消防安全管理职责，未贯彻执行消防法规，未保障单位消防安全符合规定，未及时处理涉及消防安全的重大问题，未消除施工现场火灾隐患，对事故负有责任，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
3. 陈唐均，园仔山公司行政经理。作为园仔山公司消防安全管理人，未组织制订符合本单位实际的消防安全制度，未落实本单位的动火作业管理制度，防火检查工作流于形式，未及时发现桂顺公司现场作业人员无作业资质、违规违章组织动火作业，对事故负有责任，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
1. 蔡茂松，国创物业公司主要负责人，未履行本法规定的安全生产管理职责，未检查本单位发包的保温材料拆除及墙面修复工程安全生产工作，建议由住房和城乡建设部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其进行行政处罚。
2.张国林，国创物业公司主管经理。作为国创物业公司保温材料拆除及墙面修复工程项目直接负责人，未对现场作业人员进行统一协调管理，未及时发现并消除拆除的保温材料堵塞连廊通道的隐患，建议由住房和城乡建设部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其行政处罚。
■ 纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共 25 人予以追责问责
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四、事故的主要教训
■企业安全生产主体责任不落实
涉事企业作为建设单位，对拆解、改造厂房的施工现场安全负有主体责任，实行施工的多个承包单位对施工安全负有直接责任，但是相关涉事企业均未对其现场操作员工进行安全教育培训，进行切割作业的 7 名人员均未取得相关特种作业证书，不具备相应的安全知识和安全技能，违章冒险作业。动火作业未遵守动火作业“六大禁令”，未办理动火作业审批，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。
■ 交叉作业安全管理工作缺失
现场施工队临时组队、无证施工，相互不熟悉，交叉作业容易危及对方作业安全。双方未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，明知金属管道吊架周围有聚氨酯泡沫保温材料，但作业人员仍用气割枪切割金属管道吊架，最终导致火灾的发生。
■ 起火建筑物长期存在消防安全隐患
起火建筑原为东莞安庆家饰有限公司使用，并于2006年取得《建筑工程消防设计审核意见书》《建筑工程消防验收意见书》，申报厂房生产火灾危险性为丙类。2015年6月份园仔山公司租赁该厂房后重新装修，但未申报任何消防手续。经现场勘察，企业存在使用大量的聚氨酯泡沫塑料的情况，存在消防安全隐患。
■ 属地管理责任落实不到位
长山头村委会未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，未严格落实消防安全网格化管理工作，组织开展辖区内消防安全排查不彻底，作为涉事厂房的产权所有者，对于承租方违章搭建、擅自改建、违规施工等行为既不制止也不监管，导致隐患长期存在。
■ 行业监管部门未能认真落实“三个必须”要求、认识存在偏差
从事故调查反映出，属地和个别行业主管部门在日常监管中，对“党政同责、一岗双责、齐抓共管”，“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”等要求认识还不到位，消防安全责任还没有压到实处，工作措施还没有抓实抓到位。商务部门没有专门研究再生资源回收行业上门回收、流动回收环节安全生产工作。农业农村部门对种植业安全生产不够重视，对农业企业的监管更多停留在产品质量、食品安全上。
■ 对闲置、废弃、停用厂房监管存在监管难的问题
近年来，由于疫情和国内外经济下行等因素叠加，许多企业被迫缩小规模、改造转型，催生了大量类似本事故的闲置、废弃、停用的厂房。这些厂房频频转租、层层分租，停工停产时间不定，频繁反复。对这类的厂房，属地和行业部门监管难度大，手段有限。
■ 零星作业的监管亟待规范
园仔山公司将拆除聚氨酯泡沫保温材料及清运工程、厂房铁质物品切割工程分包给多家不同的公司同时施工、交叉作业，没有落实防范措施。现场施工队临时组队、无证施工，相互不熟悉，事故发生后各自逃生，这也导致事故救援时，难以及时掌握被困的具体人数及位置，影响了搜救进度。这类零星作业往往由于规模较小，为了节约成本，临时找熟人、无证、违章操作，容易引发火灾。
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特别是在易燃易爆场所
是事故防范的重点环节↓↓↓
焊接作业潜在危险
01
焊接的热传导引起火灾事故
02
高空掉落和焊渣飞溅
03
引起火灾不易被发现
一般焊割作业点与起火部位不在一个立体层面，火灾发生初期不易被发现。
04
短路引发可燃物起火
《中华人民共和国消防法》第二十一条规定：因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。
进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作必须持证上岗并遵守消防安全操作的规定。
《中华人民共和国消防法》第六十三条规定：违反规定使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火的，可处警告或五百元以下罚款，情节严重的，处五日以下拘留。
《中华人民共和国消防法》第六十四条规定，指示或者强令他人违反消防安全规定，冒险作业的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处五百元以下罚款；情节较轻的，处警告或者五百元以下罚款。
预防和减少事故的发生！
焊接作业安全提示：
逐级落实安全责任制
严格施工场所的安全管理，逐级落实安全责任制，人员分工职责明确，加强对进场施工操作人员的审查，在安全措施上严格把好关。
营业场所严禁焊接作业
正在营业、使用的人员密集场所，禁止进行电焊、气焊、气割、砂轮切割、油漆等具有火灾危险的施工、维修作业。
作业人员必须持证上岗
施工单位必须使用经国家正式培训考试合格的动火操作人员，并且取得的特种作业操作证中具备的资格相符。
作业前清理可燃物
作业前，应把周围的可燃物移至安全地点，如无法移动可用不燃材料盖封。
作业时配备灭火器
进行现场焊接、切割、烘烤或加热等动火作业应配备灭火器材，并应设置动火监护人。
作业结束彻底消除火种
施工作业结束后要立即消除火种，彻底清理工作现场，并进行一段时间的监护，没有问题再离开现场，做到不留死角。
□来源：宁波应急管理
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