动物诊疗病历是兽医工作者对患病动物疾病发生、发展、转归以及临床检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。兽医处方是兽医向宠物主人提供的药物使用指南，包括药物名称、剂量、用法、用量等信息。
根据农业农村部第734号公告要求，2023年12月12日农业农村部颁布的《动物诊疗病历管理规范》和新版《兽医处方格式及应用规范》于今年5月1日起实施。
Q
新制定的《动物诊疗病历管理规范》，在规范动物诊疗病历管理方面有哪些规定？
A
1、明确规定了门（急）诊病历、住院病历、电子病历的相关要求；
2、对病历填写和病历管理作了若干规定；
3、对知情同意书等用语的含义进行了解释。
常见不规范动物诊疗病历示例
Q
新版《兽医处方格式及应用规范》在规范兽医处方方面主要有哪些变化？
A
1、兽医处方增加电子签名的相关规定，确定电子签名的效力；明确兽医处方笺小规格为横版、大规格为竖版。
2、兽医处方笺前记部分：档案号改成病历号；对个体动物进行诊疗的，基本信息增加毛色；对群体动物进行诊疗的，基本信息中饲养单位名称修改成宠物主人姓名或者饲养单位名称，数量修改为患病动物数量、同群动物数量；兽医处方笺后记部分不再要求填写执业兽医师注册号。
3、兽医处方书写要求规定：中药自拟方、兽用麻醉药品、兽用精神药品、毒性药品应当单独开具处方；电子处方最后一行应当标注“以下为空白”。
4、关于兽医处方保存：规定兽医处方由处方开具、兽药核发单位应妥善保存三年以上，兽用麻醉药品、精神药品、毒性药品处方应保存五年以上。
常见不规范兽医处方笺示例
法律链接
《动物诊疗机构管理办法》
第二十二条 动物诊疗机构应当使用载明机构名称的规范病历，包括门（急）诊病历和住院病历。病历档案保存期限不得少于三年。
病历根据不同的记录形式，分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
病历包括诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等内容或者资料。
第二十三条 动物诊疗机构应当为执业兽医师提供兽医处方笺，处方笺的格式和保存等应当符合农业农村部规定的兽医处方格式及应用规范。
第三十五条 违反本办法规定，动物诊疗机构有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府农业农村主管部门责令限期改正，处一千元以上五千元以下罚款：
（三）未使用规范的病历或未按规定为执业兽医师提供处方笺的，或者不按规定保存病历档案的。
《执业兽医和乡村兽医管理办法》
第二十条 执业兽医师应当规范填写处方笺、病历。未经亲自诊断、治疗，不得开具处方、填写诊断书、出具动物诊疗有关证明文件。
第三十二条 违反本办法规定，执业兽医在动物诊疗活动中有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府农业农村主管部门责令限期改正，处一千元以上五千元以下罚款：（一）不使用病历，或者应当开具处方未开具处方的；（二）不规范填写处方笺、病历的。
信息来源：执业兽医
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