昨天（12月31日），广东医保通报12月份违法违规使用医保基金典型案例。
深圳友爱护理院欺诈骗保案
深圳市医保部门接群众举报，反映深圳友爱护理院涉嫌存在将不符合住院指征的患者接收入院、未实际开展诊疗项目却进行医保记账等涉嫌欺诈骗保行为。
经查明，该院存在实际未开展诊疗项目、检查检验项目，却进行医保记账收费等违法违规行为，涉嫌以非法占有为目的，通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等手段实施欺诈骗保，涉及医保基金255655.85元，已涉嫌犯罪。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门将该欺诈骗保犯罪线索移送公安机关调查处理，目前，公安机关正立案调查中。
珠海九康药业有限公司违法违规使用医保基金案
珠海市医保部门在现场检查中发现，珠海九康药业有限公司涉嫌存在药品进销存台账账实不符、违规使用医保个人账户支付保健品和“消”字号产品、将非医保个人账户结算项目串换为医保个人账户可结算项目等违法违规行为，造成医保基金损失。
依据《珠海市基本医疗保险定点零售药店服务协议》等有关规定，该机构在协议有效期内，累计被暂停医保服务二次，决定与其解除基本医疗保险服务协议。
叶某辉欺诈骗保案
2024年6月，揭阳市医保部门收到国家医疗保障信息平台转办线索，反映当事人叶某辉于2018年5月在广州某医院住院期间，涉嫌冒用参保人陈某娇的身份信息住院，涉及医疗费用31622元，其中医保基金支付14226元。
经查明，参保人陈某娇于2018年至2024年均有参保。经调取其住院信息显示，2018年5月在广州某医院住院1次，主要诊断为子宫浆膜下层平滑肌瘤，住院期间曾进行腹式全子宫切除术，涉及医疗费用31622.28元，医保基金支付14226元。经执法人员调查询问，陈某娇称2018年5月在广州住院治疗子宫肌瘤为其本人。后经执法人员引导其到医院进行彩色多普勒超声检查，发现其报告提示“子宫、双侧附件区未见明显异常”，这与其2018年5月在广州住院的诊断存在不一致。后经执法人员再次调查询问，陈某娇承认了2018年5月实为家中工人叶某辉使用其身份信息在广州住院一事，叶某辉对此也予以承认。当事人住院期间涉及骗取医保基金支付14226元，其行为已涉嫌犯罪。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门将该案件线索移送公安机关调查处理，目前公安机关正在调查中。
肇庆市大家好药房有限公司端州区鸿景悦园分店违法违规使用医保基金案
肇庆市医保部门收到群众举报，反映肇庆市大家好药房有限公司端州区鸿景悦园分店涉嫌存在为参保人套取医保个账资金并从中收取好处费的情况。
经检查人员调取该药店银联刷卡数据等资料，进一步核实发现，肇庆市大家好药房有限公司端州区鸿景悦园分店自2024年3月11日起，已无实际经营，但自3月29日至5月8日，仍存在医保银联消费记录，其实际经营者称3月底将该店医保银联POS机借予他人用于网上购物、刷信用卡，并收取相关一定费用作为借取医保银联POS机的报酬。
依据《肇庆市医疗保障定点零售药店服务协议书》（2024年版）第四十二条：“乙方有下列情形之一的，甲方应当解除医保协议，并向社会公布，根据具体情况处以不超过违规费用30%的违约金”中第（五）项：“将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的”的规定。当地医保部门决定解除与其定点零售药店医保服务协议。
韶关乐昌市妇幼保健院违法违规使用医保基金案
韶关乐昌市医保部门在开展基金监管专项检查中发现，乐昌市妇幼保健院在2022年1月1日至2023年12月31日期间，医疗保障基金使用存在超医保支付、串换项目、重复收费等违法违规问题，违规金额232,409.40元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令立即改正违法行为；2.责令退回造成医疗保障基金损失金额232,409.40元；3.罚款人民币232,409.40元。
南方都市报（nddaily）、N视频报道
