平凉市执行全省统一的基本医保门诊慢特病有关政策规定告知书

政务 2024-12-11 21:33 甘肃

尊敬的参保人员：

您好！为建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻门诊慢特病患者医疗费用负担，从2025年1月1日起，我市将执行全省统一的基本医保门诊慢特病政策，现将有关事项告知如下：

一、保障对象

基本医疗保险门诊慢特病保障对象为参加全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。

二、病种范围

严格执行全省统一的基本医保门诊慢特病保障范围，全省门诊慢特病病种分两类管理，Ⅰ类为全省统一实施的病种，共63个病种；Ⅱ类为我市纳入实施的病种，共5个病种。与我市原政策相比，职工医保新增病种26个，居民医保新增病种17个。病种范围详见表一。

三、新旧病种衔接

职工和城乡居民在2024年12月31日前已经认定的门诊慢特病，属于本次明确病种范围内（Ⅰ类和Ⅱ类）的且未到复审期限的病种，从2025年1月1日起计算待遇享受时间，不再重新申办，病种复审期限从2025年1月起重新计算；待遇享受期执行规定时限，期满前应及时进行复审，复审合格后方可继续享受待遇；未在规定时限内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇；原认定病种没有区分病情程度的，按该病种最低标准享受待遇，参保人员有异议的，可申请重新认定。

椎间盘突出患者自2024年1月1日起不再申办，已经认定了该病种的参保患者继续按原报销标准保障待遇至待遇享受期结束，逐步退出。

全省统一门诊慢特病政策规定，对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民最多可申报两种门诊慢特病病种。因我市原政策参保人员可申报多个病种，需要在执行全省统一政策前由患者选择删除多余的病种，只保留两个病种。

四、支付比例及限额

门诊慢特病报销不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行。全省职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病政策范围内支付比例分别为85%、70%；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析共10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病政策范围内支付比例分别为90%、80%。门诊慢特病统筹基金年度支付限额按病种分别设定，详见表一。

五、最高支付限额设定

门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。

六、支付范围

门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。门诊慢特病用药按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。谈判药品保障按相关政策执行。一个自然年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内门诊慢特病医疗费用，各病种统筹基金年度内最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按比例承担。

门诊慢特病保障不予支付范围包括：与认定门诊慢特病病种诊疗无关或医保目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用；住院期间发生的门诊慢特病医疗费用；国家和省、市规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

七、享受周期

门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员取得门诊慢特病身份后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。

门诊慢特病患者医保关系转移后，转入地和转出地均有同病种的，转出地按其认定的门诊慢特病病种统筹基金年度支付限额分解到月计算其待遇限额，并终止转出地待遇；转入地按照该病种统筹基金年度支付限额月平均值乘以年度内剩余月份计算其待遇限额。对转出时实际报销金额大于或小于分解到月的待遇限额时，转入地均按照该病种统筹基金年度支付限额内剩余额度计算其转入地的待遇限额。转出地和转入地同一病种待遇享受总体不得超出该病种年度支付限额。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

八、病种变更

门诊慢特病病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更时需办理变更手续，对已申报病种中予以更换的病种办理停止享受门诊慢特病待遇相关手续后，按新病种限额及享受周期规定兑现待遇。

九、长处方管理

定点医疗机构要严格执行门诊慢特病长处方管理规定，在门诊慢特病病种范围内，对治疗方案明确、病情稳定、需长期使用处方药的参保人员实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊治医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方（同一品牌药品年度最大购药量不得超过该药品说明书日最高使用剂量乘以365天剂量），医保基金按规定予以支付。

十、疾病确诊

参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊。门诊慢特病的申办及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责。门诊慢特病实行随时申报、随时受理。认定医院应主动为符合条件的参保人员认定门诊慢特病，参保人员到认定医院申请认定门诊慢特病待遇资格，需按要求提供相关资料并填报《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》。认定医院严格按照甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限和相关规定完成认定，并将认定结果通过线上或线下方式报同级医保经办机构审核通过后，由相应医保经办机构为患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。门诊慢特病认定结果在全省范围内互认，参保人员因医保关系转移、跨统筹区等原因均不需重新认定。

十一、省内外异地服务

已申办门诊慢特病的参保人员，在省内异地发生的门诊慢特病政策范围内费用，按照全省统一的待遇政策直接享受“一站式”结算服务。按照国家医保局统一部署，对开通门诊慢特病跨省直接结算的病种，参保人员可享受跨省直接结算。未在就医地直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持发票和医疗费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

十二、咨询渠道

热线电话：

市本级

0933-8234531

0933-8612665

崆峒区

0933-8230389

泾川县

0933-3341022

灵台县

0933-3606946

崇信县

0933-6102283

华亭市

0933-7701326

庄浪县

0933-6622956

静宁县

0933-2531628

平凉市医疗保障局

2024年12月6日

来源：平凉市医疗保障局

编辑：武小娟

编审：马永萍戴腾飞

监制：李征兵

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