牙周治疗知情同意书
姓名：_________________ 性别：_________
年龄：_________ 编号：____________________
1.治疗前请如实告知您的现病史、既往史，如患有血液病、糖尿病、高血压、心脏病等（特别是戴心脏起搏器者）等全身系统疾病，请务必告诉医生，以便医生采取适合您的治疗方法。
2.治疗过程中如有不适，请举手示意，勿摆动头部，以免锐利器械划伤牙龈或口腔黏膜。
3.牙周洁治时，特别是牙龈萎缩的牙齿可能出现轻微敏感属正常现象，医生会努力避免或尽量减轻敏感程度。
4.牙龈有炎症时，洁治过程中可能出血较多，洁治后出血症状即会减轻或消失。如出现持续出血不止，请及时与医生联系。
5.牙齿洁治后1-2天，可能出现牙齿冷、热水轻微敏感，这种症状一般3、4天后缓解。
6.对牙周袋较深或龈下牙石较多的患者，单纯龈上洁治是不够的，需要进行深层刮治。
7.牙周深层治疗，即刮治时，牙龈会有胀痛感，医生通过麻醉方法可消除您的不适。
8.牙周刮治后当天晚上刷牙时可能会有少量出血、牙龈发胀，属术后正常反应，1-2天后症状会消失。如出现持续出血，且量较多时，请及时就诊或与医生联系。
9.牙周系统治疗是一个循序渐进的过程，疗程较长，大约1-2个月，您积极配合才能很好地完成。
10.牙周刮治后，某些重度牙龈萎缩的牙齿可能较为敏感，这种症状一般会慢慢缓解。
11.牙周病治疗效果比较好，但需要您积极配合，包括：认真遵循术后医嘱，保持口腔卫生及按时复诊等。否则很难维持疗效。
12.治疗过程中，任何时候出现牙齿疼痛或严重不适感，您都可以与医生联系。
13.本次治疗费用__________元。
14.备注：
我理解上述内容，接受医生提供的治疗方案，同意进行治疗。
顾客及监护人签字：_______ 日期：______
护士签字：_______ 日期：______
医生签字：_______ 日期：______
部分图文来自网络，转载仅作分享
如有侵权联系我们，第一时间处理
END
微信公众号：kq88_com
扫码关注 获得更多精彩
本公司对外合作联系：17761749880
