欺诈骗保违规金额达22.1亿元！国家医保局创新驾照式扣分新规
健康
2024-10-09 06:01
广东
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9月27日，国家医保局副局长颜清辉在《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）新闻发布会上表示，今年以来，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构数量达500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元（新华网，2024）。![]()
图源：国家医保局颜清辉介绍，通过大数据模型线索，以“四不两直”的方式开展专项检查的定点医疗机构数量达185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。此外，今年1至8月，全国各级医保部门共追回医保资金达136.6亿元。违规金额如此之大，简直令人瞠目结舌。每一分医保钱都是民众辛苦缴纳的血汗钱，是为全社会民众提供医疗健康保障而用。欺诈骗保机构的行为无疑是侵蚀国家医保基金的安全底线，可能导致真正需要医疗救助的民众无法及时获得应有的治疗与保障，加剧了社会医疗资源分配的不均衡。因此，近年来，国家政府对此类行为采取零容忍态度，不断加大执法力度，切实维护广大民众的切身利益和社会和谐稳定。颜清辉表示，“今年以来我们采取了更加积极主动的举措，进一步加大了医保基金监管力度，不断拓展监管的广度和深度。”一方面，国家医保局持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，充分发挥飞行检查“利剑”作用；另一方面，国家医保局更加注重监管的系统性、整体性、协同性，积极创新监管方式，着力建立健全医保基金监管长效机制。但颜清辉也指出，目前定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。因此，国家医保局制定《指导意见》，指出将充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”（中国新闻网，2024）。《指导意见》明确，管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题严重程度对其予以记分。一个自然年度内记分达到12分，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，既突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，有效遏制医保基金滥用现象，同时也可保护遵规守法的医务相关人员。来源丨好医生整理
