接错瓶阀、屡次擅自拆装……
一系列错误操作导致悲剧上演
2023年6月21日18时多，宁夏银川富洋烧烤店后厨烧烤区和热菜区的员工们陆续到各自岗位上忙碌起来，烧烤师傅打开液化石油气瓶阀门，点燃烧烤炉开始烤制食物。
几分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处仍然存在异常，再次对连接处进行拧紧操作后发现，液化石油气钢瓶异常问题并没有得到解决。于是，他又将调压器拆卸下来，烧烤区的几名员工围在一起进行查看，但他们也没找到原因。
随后，一名没有穿戴工作服的员工进入后厨，跟大家一起对液化石油气钢瓶阀门、调压器及连接软管进行了仔细查看。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞：他们没有等到专业的燃气公司来进行处置，而是员工自己买了一个不匹配的调压器，装上后导致液化石油气从调压阀和喷嘴的缝隙向外大量喷出。
当大家正在拆卸调压器时，调压器与阀门接口处突然一股白雾状液化石油气喷出，于是他们快速将调压器顶回，液化石油气泄漏减缓。
随后，一名员工在关闭阀门时操作失误，导致液化石油气再次呈白雾状喷出，另一名员工试图关阀未能成功，反而误拉动连接调压器的软管，导致软管接口松动、泄漏量增大，瞬时间，整个烧烤区一片混乱，员工们眼睁睁地看着液化石油气泄漏而手足无措。
如果这时立即关阀断气，马上开窗通风，及时关闭火源，悲剧仍然可以避免。然而，慌乱中，大家只是关掉烧烤炉后就走出烧烤区，没有人提示热菜区正在烧菜的员工及时关火。
大量喷涌而出的液化石油气迅速从烧烤区向热菜区蔓延，很快就充斥着整个后厨，一分钟后，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇后厨热菜区内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。
送错气瓶、未及时疏散人员……
多重因素叠加导致悲剧扩大
记者在事发现场了解到，富洋烧烤店后厨采用的是两种气源，热菜区采用的是管道天然气，烧烤区采用的则是瓶装液化石油气，钢瓶上分别有气相阀和液相阀。
按规定，两种不同气源是不能放在同一空间使用的，就是防止一种气源发生泄漏后，另一种气源还在燃烧引发爆炸。
当液化石油气泄漏时，如果能及时将阀门关闭，并开窗通风，灾难仍可避免，然而现场并没有人这么做，也没有人及时去关掉热菜区的天然气灶，导致泄漏后的燃气与室内空气混合很快达到爆炸极限并发生爆炸。
发现液化石油气大量泄漏后，后厨员工只是自顾自地忙乱，没有第一时间通知楼内人员进行疏散逃生，丧失了最佳逃生时机。
对于二楼就餐的顾客来说，爆炸来得太快、太突然，根本没有反应的时间。
从发现明显泄漏到发生爆炸
前后共计1分03秒
后厨人员前后共计浪费了1分03秒
在这么短的时间里，二楼的人能逃生吗？
事故发生后，事故调查组救援评估组在环境相近的烧烤店，组织与遇难者年龄相仿的人员进行了模拟疏散演练，仅用时48秒，就将全部人员疏散到烧烤店门口。
如果当时烧烤店的经理和服务员能在液化石油气喷出后，第一时间组织二楼的顾客疏散，充分利用这1分03秒，将会最大限度地减少人员伤亡。
来源 | 中国消防
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