近期，多地曝光了一系列骗保大案，呈现出诸多特点。犯罪主体多元化，骗保的主体既有定点医疗机构、零售药店、参保人员，也有医保卡或药品收购者，部分案件还涉及医保局工作人员。例如四川达州一家民营医院院长带头 “借医行诈”，骗取医保基金超千万元；安徽省淮北市一家民营医院诱导 178 名老年慢性病病人住院；无锡虹桥医院骗保案中，呈现出有组织团伙作案，全链条专业化造假，涉案人员计件提成，设置阴阳账簿、真假病区等特点。犯罪手段多样化，既有医疗机构或参保人伪造病历、票据，虚假报销或串换诊疗项目，虚增诊疗费用，也有参保人冒用他人医保卡、超量购买药品后转卖牟利、重复报销医疗费用等。如辽宁省锦州市锦京医院院长黄某某伙同内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金 290 多万元。部分案件利用医疗服务信息不对称的特性骗取医保基金，包括采取分解住院、分解处方、过度诊疗等手段增加医疗费用。此外，医保骗保犯罪行为隐蔽性强，部分案件时间跨度大、犯罪次数多、涉案金额高。例如定点零售药店骗保现象通常涉案金额从几万到几十万元之间，甚少出现涉案金额破百万的违规案件，但这种 “蚂蚁搬家” 式的骗保现象不容忽视，因其开设在老百姓生活圈中，具有点多面广、贴近群众的特点，可能引发 “破窗效应”。2021 年至 2023 年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计 1213 件，案件数量逐年上升且增幅较大，所涉罪名集中化，主要为诈骗罪，占 93.65%；犯罪主体多元化，参保人员涉案占比 54.08%；犯罪手段多样化，职业骗保专业化。
骗保犯罪主体有哪些
骗保犯罪主体呈现多元化特点。主要包括定点医疗机构及其人员、定点零售药店及其人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员，部分案件还涉及药品生产企业。其中，参保人员涉案占比较高，达 54.08%。例如，在一些案例中，定点医疗机构通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金；参保人员可能存在冒用他人医保卡、超量购买药品后转卖牟利、重复报销医疗费用等行为；职业骗保团伙组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征明显。
骗保犯罪手段有哪些
骗保犯罪手段多样化。主要有伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、分解项目、串换药品、冒名就医、购药及利用享受医疗保障待遇转卖药品等。比如，有的医院以免费体检为由，获取参保群众信息，编造住院治疗材料，套取医保基金；有的医疗机构通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金；还有的通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式作案。部分职业骗保人组织化程度高，各种犯罪行为相互交织。
医保骗保如何利用信息不对称
医保骗保利用信息不对称主要体现在医疗机构方面。涉案机构利用医疗服务信息不对称的特性，采取分解住院、分解处方、过度诊疗、检查、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等手段增加医疗费用。例如，某医院通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金，就是利用了患者对医疗专业知识的不了解以及医保报销流程的复杂性。同时，一些医疗机构内部成员联合作案，发生次数多，涉案金额大。
骗保犯罪的隐蔽性体现在哪
骗保犯罪的隐蔽性主要体现在多个方面。首先，犯罪手段多样化使得骗保行为难以被轻易察觉。例如，职业骗保人组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征明显，他们通过伪造证明材料、虚开费用单据等多种手段相互交织作案，增加了发现的难度。其次，部分案件时间跨度大、犯罪次数多，不易被及时发现。像有的被告人骗取医保基金长达数年，在这个过程中，骗保行为可能被其他正常的医保报销业务所掩盖。此外，一些骗保行为选择二手车、普通品牌车辆作为对象，骗保金额小、数量多，更具有隐蔽性。而且，有的医保骗保犯罪隐蔽性强，持续时间长，涉案金额巨大，造成巨额医保基金损失，严重损害医疗保障制度的健康持续发展。
全国医保骗保案件情况
近年来，全国医保骗保案件数量逐年上升且增幅较大。2021 年至 2023 年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计 1213 件，其中 2021 年审结 306 件，2022 年审结 407 件，2023 年审结 500 件，同比分别增长 102.65%、33.01%、22.85%。医保骗保犯罪涉及诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个常见罪名，其中诈骗罪占 93.65%。案件所涉犯罪主体多元化、犯罪手段多样化、犯罪数额巨大，社会危害严重。例如，刘某甲、刘某乙、刘某丙犯罪集团诈骗案，骗取医疗保障基金高达 1 亿余元。同时，国家医保局通过大数据分析、飞行检查等方式，不断加大对医保骗保行为的打击力度，追回大量医保基金。
多地曝光的骗保大案呈现出犯罪主体多元化、犯罪手段多样化、利用信息不对称作案以及具有较强隐蔽性等特点。这些骗保行为严重损害了医保基金的安全，影响了医疗保障制度的健康持续发展。国家相关部门应持续加强监管力度，创新监管手段，利用大数据等技术提高监管效能，严厉打击医保骗保犯罪行为，保障人民群众的 “看病钱”“救命钱”。
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