400元参加居民医保,能获得什么?

楼市   2024-12-17 00:12   广西  



龙州县医保中心主任向群众宣传医保基金监管政策。
东兰县医保局干部在县文化广场在给群众解答医保惠民政策。
柳城县医保局经办窗口工作人员指导群众填写资料。
进入12月,2025年度广西城乡居民医保集中缴费期来到尾声。
“为什么个人缴费年年涨?”“生病了再参保不行吗?”“缴费了用不到不就亏了?”……一些在“参保”和“不参保”之间徘徊的居民,总会有这样或那样的疑问,小心翼翼秤量着这份支出与日常所需间的微妙平衡。
梳理广大居民较为关心的热点问题,记者采访了自治区医保局相关工作人员,在权威解答中为大伙算清这笔经济账。
1 个人缴费,为何要涨?
“个人交小头,增长有下降;国家补大头,补助继续增。”今年8月,2025年度城乡居民医保筹资标准确定,相较于2024年度,个人缴费标准上涨了20元,财政补助上涨了30元,财政补助占年度筹资的63%。
记者注意到,这是自2016年以来个人缴费增幅标准首次低于财政补助。但在大众热议中,一个焦点话题显而易见:为何居民医保缴费标准连年上涨,一定非涨不可吗?
“其实‘涨价’是为了让我们的医保制度实现长期可持续运行。”自治区医保局党组书记、局长庞军表示,居民医保筹资标准的确定,国家综合考虑了居民人均可支配收入、财政支持力度、地方管理能力和制度的可持续性等。
在人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升的背景下,居民医保筹资水平逐年调增,既有稳步提高待遇水平的制度需要,也有医药技术进步、医疗费用快速增长、居民医疗需求逐步释放等客观需要。
具体而言,这是适应我国居民人均预期寿命不断增长的趋势。根据国家卫生健康委今年8月29日发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示,2023年,我国居民的人均预期寿命已经达到了78.6岁,而随着年龄的进一步增长,在医疗保障层面的需求无疑也会加大。
其次,这也是应对医疗费用持续上涨的需要。目前,无论是门诊还是住院,医疗费用的上涨有目共睹。在这一背景下,参保居民因就医而产生的费用便会相应增加。在广西,数据显示,2023年居民医保医药费用763.34亿元,其中,在医疗机构发生的费用762.76亿元,比上年增长13.73%。
再次,这还是巩固提高居民医保待遇水平的保障。随着经济社会发展,新医药、新技术广泛应用,目录等医保报销范围不断扩大,门诊待遇保障水平持续提高。
参考国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》,2023年我国居民医保参保人员住院医疗费用在政策范围内的报销比例为68.1%,持续稳定在70%左右。
随着医疗技术的进步和医保待遇的提高,医保基金面临着越来越大的支出压力。适当提高个人缴费标准,有助于增强医保基金的抗风险能力,确保医保制度的长期稳定运行。
“也就是说,医保基金的收支必须要在整体上实现平衡,且当期收入得大于支出才能确保略有结余,所以个人缴费标准也会随之上涨。”庞军表示。
2 多缴的钱,都用在哪?
2003年,新农合建立时,个人只需缴纳10元参保费;如今,个人参加居民医保则需要缴费400元。一些群众疑惑不解:20多年来,多缴的钱,都用在哪?
“全部都用于提高参保居民医保待遇,完完全全是取之于民用之于民。”庞军表示。
11月28日,备受关注的2024年国家医保谈判结果公布。本轮调整后,国家医保目录内药品数量再创新高,总数从现有的3088种增加至3159种,更多患者从“有药可医”进入了“有药可保”的新时代。
“事实上,医保筹资标准上涨的背后,是医保服务水平更大幅度的提高。”自治区医保局医药服务管理处处长吕圣介绍,多缴的钱,首先就是用于药品目录的扩容。相比于2003年新农合建立初期,能报销的药品只有300余种,治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销,罹患大病的患者治疗手段非常有限。
多年间,医保为解决大家“看病难、看病贵”的问题,做了大量的改革工作,让很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了,更多的罕见病药物也纳入了报销范围。
据介绍,国家层面已连续开展8轮医保谈判,累计将835种药品新增进入国家医保药品目录,平均每轮增加100多种;目录内的西药和中成药数量相比2017年增加了624种,广西累计将72种适用于门诊治疗的罕见病等药品纳入单列门诊统筹支付,惠及多发性硬化、发作性睡病、戈谢病等27种罕见病患者群体,大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围,涵盖了肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域。国家医保局有关数据显示,协议期内谈判药品累计受益8.3亿人次,累计为患者减负超8800亿元。
除了医保目录的扩容,药品和医用耗材的集中采购切实为百姓的看病就医减轻了负担,像高血压、糖尿病、心脏冠脉支架等常用的药品和耗材,最高降幅达到了95%。“截至目前,我区共有782种药品和79类医用耗材集采品种落地执行,累计减少群众就医负担超200亿元。”自治区医保局医药价格和招标采购处处长刘建葵介绍道。
同时,多缴的钱,也用于提高门诊待遇的保障水平。
“新农合建立之初,主要是为了保障农村居民在县域内基本住院支出,现在居民医保不断向大病、重病等高额医疗费用延伸。”自治区医保局待遇保障处副处长石勇说,现在参加居民基本医疗保险,在不增加群众额外筹资的基础上,增加了大病保险的制度设置。此外,每年300元的门诊统筹保证群众普通门诊需求,门诊特殊慢性病病种从29种扩增到38种,多措并举减轻群众就医负担。
此外,还用于提升异地就医的便捷性。过去参保居民离开本地看病就医,需要办理转诊转院手续并备案,否则医保无法报销。但从2023年7月1日起,广西已经放开了区内异地就医“免备案”直接结算,看病报销不用非得跑回老家了,跨省异地就医备案也越来越方便。“全区累计有1.9万家定点医药机构实现了跨省异地就医直接结算。12月1日起,慢性梗阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等10种慢特病相关治疗费用实现了跨省直接结算。”自治区医保中心主任向阳介绍。
目前,广西异地就医就诊人次持续增加。2023年度,全区普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医588.83万人次,其中居民医保异地就医247.09万人次,包括自治区内异地就医202.59万人次,自治区外异地就医44.49万人次;全区普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用191.65亿元,其中,居民医保异地就医费用131.66亿元。
3 参保后用不到,是不是亏了?
“光出钱却从没病过,连年缴费我不是很亏吗?”一方面,国家花大力气不断提高居民的医保待遇,但另一方面,有些居民的受益感、保障感不强。
这一“温差”,如何调节?
今年8月,我国首个基本医保参保长效机制来了,用连续参保的激励举措来回应:不亏,除了获得一份保障外,还有持续奖励。
从2025年起,国家对基金零报销人员建立零报销激励,当年没有报销,次年即可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元;对连续参保人员,也有激励政策,连续参保4年后,从第5年起,每多一年可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元。
“激励机制聚焦大病保险,兼顾了基本医保的公平和效率。”自治区医保局党组成员、副局长姚方认为,虽然没有人期望生病,但通过设立激励机制对大病等高费用负担进行补偿,可以对个人心理上产生积极影响,促进公众连续参保。
事实上,为了支撑医保服务能力和水平的大幅度提升,国家在对居民个人每年参保缴费标准进行调整的同时,财政对居民参保的补助进行了更大幅度的上调。
数据显示,2023年,广西参加居民医保人员享受的次均住院费用待遇为6048元。假如居民将2003年至2023年连续参保个人缴纳的保费进行储蓄,按年利率5%计算复利,到2023年本金和利息共3343.1元。也就是说,居民住一次院后医保报销的金额,就远超将连续20年个人总保费进行储蓄的收益。
今年年中,国家医保局明确指出,若人均每天只需支出0.46元,便可享有高达每日1.12元的政府补贴,“中国的居民医保,可以说是世界上性价比最高的医疗保险。”
不过,具体到居民医保的待遇享受,可以有相对量化的答案,而性价比就在下述“四个保”的待遇里:
保住院——2024年,广西居民医保住院报销最高为23.82万元,与2023年度相比提高了7038元,政策范围内报销比例达到70%左右。
保门诊——在广西,普通门诊的年度支付限额为300元,基本可以保障全年拿小药;门诊特殊慢性病病种高达38种,政策范围内报销比例最高达到85%;特殊医保药品单列门诊统筹,不设起付线,按50%比例报销,统筹基金支付限额为4万元/年。
保大病——为减轻大病患者高额医疗费用负担,无需另行缴费,在基本医疗保险的基础上再给予城乡大病保险待遇,每年度的最高支付限额为50万元。配合明年起实施的连续参保奖励,连续参保满4年的参保人员,大病保险的最高支付限额还会进一步提高。
保生育——生育医疗费用待遇保障持续加强。“试管婴儿”技术纳入医保报销,居民医保报销比例50%,职工医保报销比例70%,平均报销比例60%左右;产前检查费,有单独的生育基金给予报销;居民医保分娩等生育医疗费用也有保障,参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。
“医保基金就像一个蓄水池,只有平时蓄满了水,干旱的时候才能有应急的水。”庞军表示,说到底,这钱还是花得值,连续参保换来的是更全面的保障、更先进的医疗技术和更便利的服务。
(图片均由自治区医保局提供)

来源:广西云-广西日报

整理:桂平房产信息网编辑部


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