医疗保障待遇、医保买药、生育保险……权威答复来了！

教育 2024-11-22 21:18 浙江

11月20日

义乌市医疗保障局

上线《政风行风热线》节目

2025年度城乡居民参保缴费

问：近期正在开展2025年度参保征缴工作，请介绍一下今年的参保政策，与往年有哪些差别？

答：2025年城乡居民基本医疗保险、长护保险和大病保险参保征缴工作已经全面展开，目前正处在集中缴费阶段。和去年相比，今年的参保政策有几个方面的变化：

一是今年个人缴费金额有变化。2025年金华大市全面实施长护保险政策，统一了缴费标准，我们义乌的长护保险个人缴费金额由原来的36元每人每年调整为30元每人每年。三档个人缴费金额为660元，二档个人缴费金额为2525元。大病选缴保费没有变化，每份100元，共三份。

今年，职工医保历年账户余额可以家庭共济缴纳近亲属的城乡居民医疗保险、长护险和大病选缴费用。去年只能用于缴纳大病选缴费用。

问：我身体健康，但是个账钱很多，平时也不大用得到。听说你们现在可以用个账为家人缴纳城乡居民基本医疗保险，我想问一下具体要怎么操作？

答：目前正值2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费阶段，今年职工历年个人账户余额也可用于支付近亲属城乡居民基本医疗保险保费。可以通过“浙里办”搜索“浙里医保”--点击“我要备案”--点击“历年账户家庭共济”--点击“共济备案”完成家庭共济绑定；再通过“浙里办”、“支付宝”、“微信”搜索“浙江税务社保缴费”→选择“我帮他人缴”，“添加人员信息”→选择对应城乡居民基本医疗保险费待缴费明细→选择支付方式“近亲属医保个人账户代缴”。特别提醒：想用您的历年个人账户余额为他（她）代缴城乡居民基本医疗保险保费，请于2024年11月26日前通过支付宝、微信完成缴费。

医疗保障待遇

问：家里人得了大病，想去上海，也可能去广州看，想问一下转外住院要不要办理什么手续？报销政策有什么规定？

答：参保人员因义乌市内医院服务能力所限，需转到市外医院住院治疗的，应向市内符合条件的医保定点医院申请办理转院手续，市外限转杭州、上海、北京的三级甲等医保定点医院，转到广州等其他地方住院不需要办理转院手续。目前，义乌12家二级以上定点医院都有资格办理转外住院手续。如果你家人办理转院手续后到上海三甲医院住院治疗的，医保支付范围内的医疗费用，起付标准1500元以上部分按规定个人先自付10%，如果没有按规定办理转院手续直接到上海三甲医院，或者到广州住院的，起付标准1500元以上部分按个人先自负20%，再按照规定的报销比例报销。不同险种报销的比例是不一样的：职工医保退休是90%，职工医保在职和城乡居民医疗保险二档是85%，城乡居民医疗保险三档是75%。目前，义乌医保都可以在全国范围内实现一站式联网结算。

问：我在南京工作，父母年纪大了，想接到南京跟我们一起生活。我父亲是职工医保退休的，母亲是义乌的城乡居民小保，想问一下父母要办理什么手续，才能在南京享受医保待遇，报销待遇怎样？

答：长期异地居住或者单位长期外派工作的人员，按不同的条件可以办理异地安置登记、异地居住登记、异地外派登记手续。

1、您父亲是职工医保退休的，如果户籍迁入南京，并且南京也有他自己的房子（房产证有他的名字），可以办理异地安置登记。办理后，在南京定点医院住院的医保支付范围内的医疗费用，起付标准1200元以上部分按90%比例报销；普通门诊医保支付范围内费用实时结算的，二级（含）以上医院按20%报销，基层医院的普通门诊按50%报销，未实时结算的不予报销(受登记地条件限制的除外）。

2、如果你父亲户籍不迁，需要领取南京市居住证，办理异地长期居住手续。您的母亲是参加城乡居民医保，同样需要领取南京市居住证，办理异地长期居住手续。办理异地备案手续，可以登录浙里办或国家医保公共服务平台申请办理。办理后，异地安置退休人员备案即时生效，异地长期居住2个月后生效。

您的父母亲如果办理了异地长期居住登记手续，生效后在南京定点医院住院的，医保支付范围内的医疗费用，起付标准1200元以上部分先个人自付 10%，再按相应档次比例报销（退休90%，二档85%，三档75%）；普通门诊医保支付范围内费用实时结算的，二级（含）以上医院按20%报销，基层医院的普通门诊按50%报销，未实时结算的不予报销(受登记地条件限制的除外）。

问：上个月我阿姨因病住院，住了13天，医生让出院，回家静养，说隔两个星期再回来，不然医保不给结算。我就想起前几个月，你们国家局讲的，说你们没有这个规定，我就是想确认下，你们有没有这个规定？

答：国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，我们坚决反对，并欢迎群众向医保部门反映（电话0579-85020060）。

问：我的医保个人账户里还有不少钱，明明是我自己的钱，但是到药店购买保健品却被告知不可以刷医保？那我卡里的钱还有哪些途径可以用呢？

答：从本质上说，医保个人账户的钱是属于医保基金，按规定可支付医保规定范围内的药品、诊疗项目、医用耗材等规定项目。保健品不属于医疗保险基金支付范围，个人账户是不能支付的。2017年国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》也已明确，“公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围”。所以，在药店购买保健品应当使用现金支付，如有药店将保健品串换为医保目录药品进行结算的，属于违规违法行为。

近些年，医保个人账户的使用范围也在扩展，目前主要可以用于以下几个方面：

一是用于支付本人在定点医药机构就医、购药发生的，按规定由个人自付、自理、自费的医疗费用；使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用；缴纳本人大病保险基本保费和选缴保费。二是个人账户资金允许家庭共济：用于支付参保人父母、配偶、子女（下统称近亲属）在定点医药机构就医、购药发生的，按规定由个人自付、自理、自费的医疗费用；使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用；缴纳近亲属基本医疗保险二档、三档保费、大病保险选缴保费。三是个人账户当年资金优先使用。家庭共济限使用个人账户历年结余资金。

医保基金监管

问：我上周咳嗽去医院看病，给配了三种药，周一我因为出差，忘记带药了，就在美团上买了药，我发现相同的药，价格相差很多，这是为什么？

答：药品价格差异问题涉及我国药品定价机制的改革。经国务院批准，自2015年6月1日起，国家发展改革委联合国家卫生健康委、人力资源社会保障部等部门取消了绝大部分药品的政府定价，转而完善药品采购机制，强化医保控费、医疗行为和价格行为的监管，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。

目前，麻醉药品和第一类精神药品仍采用政府指导价，而其他药品则实行市场调节价，即由药品生产经营者根据生产成本和市场供求情况自主定价。我市公立医院实行药品“零差率”政策，即药品以采购价直接销售给患者，不得加收差价。

相比之下，药店可以根据自身的经营成本和市场供需情况自主定价，美团等线上药店平台，其药品价格则受到进货渠道、进货规模、供应方式等因素的影响，因此价格会有所不同，药价有高有低，但必须做到明码标价，以保障消费者的合法权益。

针对药品价格这一民生问题，医保局正在积极探索运用信息化手段加大价格信息披露力度，推动定点药店线上线下药品的智能寻药比价系统建设，实现“药品一键查询、药价一键比对”，以促进市场的公平竞争。届时，广大市民将能够通过官方渠道轻松对比周边药店和线上线下的药品销售价格。

出生缺陷补充保险

问：最近我去医院产检，医生说胎儿可能存在先天缺陷，要终止妊娠，想了解一下这个政策。

答：今年我市开展出生缺陷补充保险项目，这个项目主要是为孕产妇及患有出生缺陷新生儿提供保障，是我局围绕出生缺陷儿童全生命周期医疗保障、扩大增值化服务的一项工作，主要目的是提升孕产妇产检积极性，降低严重致死致残出生缺陷发生率，提高居民健康水平和生活质量，同时也起到从源头上防止因病致贫返贫的作用。

出生缺陷补充项目不需要孕产妇个人出钱，但是享受待遇有一定的条件，一是要在义乌的建册医院早孕建册，二是孕产妇要完成至少5次以上产前检查，并且要符合保险保障范围。符合保障条件的孕产妇，如发生缺陷流产、分娩出生缺陷活产儿、意外伤害身故等情况，孕产妇及其分娩活产患儿可获得最低1000元、最高5万元一次性保险赔付，其中出生缺陷活产儿涵盖24项常见出生缺陷类型。整个经办的过程，我们已经实现“一站式”全流程服务，不让孕产妇跑腿。在参保环节，我们会按照孕产妇意愿自动参保；在理赔环节，由保险公司主动联系理赔，大幅缩短理赔金发放周期，实现应享尽享。

生育保险

问：我是外地人，在义乌国际商贸城开店，想参加义乌的生育保险，该怎么参加？参加后有哪些待遇？

答：义乌市从2019年开始实施参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险的政策。

生育保险待遇主要包括以下几个方面：一是生育医疗费用的报销（产前检查费用、因分娩发生的医疗费用、实施计划生育避孕节育手术以及符合生育政策的复通手术发生的医疗费用）；二是产假期间的生育津贴领取；三是法律法规、国家规定的与生育保险有关的其他费用。生育保险待遇享受起始时间与职工基本医疗保险一致。其中，职工申领生育津贴待遇时未在参保地连续缴费满６个月的，可根据实际待其缴费满６个月后，进行回溯支付。

生育津贴按照职工生育或者终止妊娠时所在用人单位上年度职工月平均工资（即计发基数）除以30天，再乘以应当享受的产假天数计发，计发基数与用人单位职工基本医疗保险平均缴费基数一致。灵活就业人员生育津贴计发基数同本人上年度缴费基数一致。产假天数是女职工生育享受98天产假；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。符合法律、法规规定生育子女的夫妻，在此基础上，女职工可再享受延长产假，即一孩再增加产假60天；二孩、三孩再增加产假90天。

长期护理保险

问：我爷爷身体一直都不好，这几年老年痴呆越来越严重。我了解到义乌有长期护理保险的政策，想详细了解一下相关内容？

答：义乌市从2025年开始实施全金华市统一的长期护理保险政策，参保对象为金华市基本医疗保险参保人员，参保人员在参加我市基本医疗保险时，同步参加长护险。2025年是每个人缴费30元/年。长护险参保人员待遇享受时间与基本医疗保险待遇享受时间保持一致。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续 6 个月以上或因年老失能，通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，可以申请长护险失能等级评估，自作出评估结论次月起，按规定享受长护险待遇。失能等级评估标准按照浙江省《长期护理保障失能等级评估规范》执行。今年开始，我市将在定点护理机构认知症照护专区接受专业照护的，经评估符合标准的重度失智人员纳入长护保险待遇保障范围。

长护险基金主要用于支付符合规定的护理服务费、护理设备使用费、护理耗材费等费用。护理服务具体项目按照浙江省《长期护理保险护理服务供给规范》执行，包括基本生活照料服务和与之密切相关的医疗护理服务等。我们如果是选择居家护理服务的，由定点护理服务机构为失能保障对象提供上门护理服务。在规定的长护险服务项目标准范围内，长护险基金暂按可享受的服务时长进行支付，每人每月不超过 25 个小时，支付标准为 60 元/小时，其中基金支付 80%。如果是选择机构护理服务的，由定点护理服务机构为入住本机构的失能保障对象提供护理服务。支付标准不超过 80 元/床日，其中基金支付 70%。

来源：义乌市融媒体中心

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