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医保报销三角图，只有社保的人多半不知道

文摘 2024-10-14 20:01 江苏

社保五险中，最常用的就是医疗保险（以下简称医保）。理解医保离不开两条线、一个项目、一个比例。

小编带您一起仔细研究一下。

1、起付线：起付线以下，全部个人承担

医保报销有起付线要求，起付线以下部分均由病人承担。门诊和住院起付线不同；同时，不同地区、不同医院级别起付线也不同。一般起付线设定在300-1800元不等。

2、封顶线：封顶线以上，全部个人承担

除了起付线，医保报销还有一个限制，即封顶线，超过封顶线以上的部分也由病人自身承担。不同地区封顶线不同。同一地区社会保险类别不同，封顶线也不同。住院报销的一般最高限额30万，门诊报销一般为2万。

3、自费项目：全部个人承担

医保对药品药品和治疗项目有严格的规定。一些进口药物、特殊药物、医疗设备、医疗服务项目，社保也不予报销，全部需要由病人个人承担。

4、自付比例：个人按比例承担的医疗费用

扣除了个人全部承担的自付项目后，在起付线和封顶线之间，个人仍需要承担一定比例承担医疗费用。不同地区、不同类型的社会保险、不同级别医院，自付比例也不同，一般设定在10％左右。

所以，社保报销=（封顶线-起付线-自费部分）×（100％ - 自付比例）

也就是只承担三角图中间的部分。不难看出，如果罹患严重的疾病，社保报销后，患者仍需要承担很多医疗费用。

因此，患病特别是患重疾后，想要依靠社保承担大部分的医疗费用是不太现实的。增加了商业保险后，社保不能报销的部分，可以选择投保商业保险规避风险：

1、起付线以下的费用：一般门诊、意外住院费用较低，不能达到社保起付线要求。因此，可以选择投保无起付线要求，且包含门诊费用、小额住院费用的商业保险产品，就可以轻松覆盖起付线以下的医疗费用支出。

2、封顶线和自费项目：一般是大病或重病会发生封顶线以上的费用和自费项目，因此可以投保健康保险和重大疾病保险。一旦确诊符合保险合同约定的条件，保险公司即可赔付，弥补患者的经济损失。

3、自付部分：大部分住院医疗保险包括住院津贴，每天支付患者一定金额以补偿，可以帮助患者承担自付部分的花费。

在此还要特别提醒大家：社保医疗是先治疗后报销，要患者先看病事后才报销费用。而商业保险特别是重疾险一经确诊直接赔付，先赔付后治疗，让患者不再为治疗费用发愁。

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中国人寿2018年蝉联至今高峰会会长，建功立业服务标兵，诚信金牌团队；中国保险行业“优秀代理人”称号，三十周年功勋人物；MDRT2017年蝉联至今中国区域主席，全球大会中国国旗手，TOT终身会员；世界华人保险大会连续10年IDA杰出白金奖

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