“嫂子，生意还好唦？”
“哟，李医生、胡医生，你们来啦！”
12月13日上午10时
尽管出着太阳
依然是寒气袭人
孝南区广场街道城东社区
开副食商店的胡钗林一抬头
看到熟悉的“蓝马甲”背着药箱上门
顿时喜笑颜开
默契地将人引往后室
整洁简朴的卧室里
床头的收音机低声播放着京剧
床上躺着一位瘦弱的老人
她是胡钗林86岁的老母亲徐多梅
一个多月前
徐多梅出现压缩性骨折
卧床不起
加之原本患有胃溃疡、高血压
身体状况令孝顺的胡钗林十分忧心
得知此事
孝南区广场街道社区卫生服务中心的
家庭医生李莉、胡永东
特意上门
床头摆着几盒药
胡永东一一查看
又仔细询问
测了血压，130/82mm/Hg
结果正常
末了，李莉叮嘱道
“你们照顾得很好
每天还是要多翻身
多给腿部按摩促进血液循环
还要注意保暖
有事随时打我们电话”
胡钗林连声道谢，十分感慨：“我母亲是名老党员，一辈子老实做人，从不愿给国家添麻烦，如今享了党的福，老了、病了总有人关心。”原先老人病了总往大医院跑，出趟门诸多不便，自从签了约，家庭医生常上门、常打电话关心，居家管理很省心。
国家基本公共卫生服务
于2009年实施
李莉是一名全过程的
基层见证者、参与者
她是孝南区广场街道社区卫生服务中心
负责公共卫生工作的副主任
也是一名家庭医生
“都是些婆婆妈妈的事
事不难，坚持不容易”
15年来
李莉和她的同事们
坚持做好一件事
被称为街道的“活地图”
如今，走在路上
常有人打招呼
“李医生，你来啦！”
就这一句招呼
她便觉得都值了
“呀，李医生，你的鞋底裂开了！”
正在入户摸排慢病患者的李凤霞
低头一看
可不是
每天光手机显示的步数
就有15000步左右
一双鞋硬是被走烂了
“群众知道你是为他们的健康着想
自然热情相迎”
广场街道社区卫生服务中心
公卫科主任李凤霞说
如何破局？
在充分调研、广泛征集意见的基础上
今年8月份
孝南区卫健局明确
以城东社区为基础
开展医卫融合慢病精细化管理试点工作
医卫怎样融合？
慢病管理如何做实？
面对没有标准答案的考卷
作为解题人
广场街道社区卫生服务中心
积极探索医疗网格与社区网格
融合运行的工作模式
城东社区流动人口较多
怎样尽量做到应管尽管？
居民不熟悉公卫人
敲门难怎么办？
找社区网格员！
虽然辛苦，却有成果
从夏到冬，披星戴月
共摸排到1.3万余人
相较之前增加了3000余人
其中摸排了1762名高血压
531名糖尿病患者的基本情况
由此对慢性病高危人群
进行了更为精准的筛选
12月11日晚上9时
广场街道
高血压、糖尿病友健康咨询群里
弹出一条消息
“医生，我刚才量了下血压
麻烦您看看是不是有点高
需要加降血压的药吗？”
家庭医生汤令立即回复
“多量几次，连着量几天
如果都是这么高就加药”
像这样的互动
几乎每天都有
“以前是敲不开门
如今管理对象主动请家庭医生上门”
刘利兵形容家庭医生
与慢病管理对象的关系
“病时是医生，闲时是朋友”
这份转变背后
是群众的获得感
前不久
一位七旬婆婆下午5点多
出现胸闷、心慌
汤令迅速调出健康档案
检查确定异常后
马上与上级医院沟通绿色通道转诊
由于就诊及时
婆婆只住了几天院就康复出院了
中心设立广场街道健康管理驾驶舱数据大屏，整个街道公卫服务情况一目了然并实时提取数据；
向糖尿病患者免费发放医共体上级医院体检卡，数据导入系统后，实施分级分色分治管理；
向依从性较好的居家监测高血压患者免费发放智能电子血压计，测量数据自动实时传输到后台更新。这些数据同时向医共体上级单位共享，方便群众就诊;
中心还在城东社区设立健康之家，每周六上午开展免费特色健康检查。
群众的满意度
直接体现在患者回流上
截至11月底
广场街道社区卫生服务中心
门诊业务量对比同期上升27%
住院业务量对比同期上升9%
综合业务量有望进入
孝南区医疗机构第二梯队
来源：孝感日报 全媒体记者侯伶俐 通讯员丁芳 周如龙
制作：包梦婷
校对：徐文
责编：盛为华
终审：朱霞
