病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。近日，魏县人民法院民二庭成功调解了一起医疗损害责任纠纷。本案中原告张女士与被告魏县某医院因右股骨头置换手术产生纠纷，原告方认为被告某医院诊疗行为存在过错导致其置换手术感染患处肿胀长期未愈，被告某医院认为院方诊断及时、正确、规范、无过错，不应承担对原告的赔偿责任。经法院多次调解无效，双方互不让步，后被告某医院为证明对原告所做的右股骨头置换术不存在过错，向法院申请进行医疗过错鉴定，经法院委托鉴定机构作出鉴定报告。鉴定意见认为，被告为原告所做右股骨头置换手术存在术前准备不充分、病历记载不完善的过错。1.医方术前准备不充分，原告自身“糖尿病”病史5年余，存在感染的风险因素，术前原告白细胞仍高于正常范围。2.医方病历记载不完善，病历手术记录中未描述对原告原股骨头进行测量的数据。经法院审理认为：被告医院的行为违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”及《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”的规定，应属于病历书写不完整。考虑到原告行动不便，民二庭负责人、办案法官直接上门为原告答疑解惑，讲解法律规定和被告应承担责任比例，同时与被告某医院积极进行沟通，最终双方达成一致调解意见，原告张女士及时拿到了赔偿款。病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。为此提示如下：
就医护人员而言，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作，是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，通过病历可判断医技水平、行为是非等。因此要持续增强工作责任心，严格按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》等规定，规范书写病历。
就医疗机构而言，要持续加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，尤其是病人住院期间私自离院的时间段、陪护人数、外购药品器具具体明细等。病历书写不规范和伪造病历产生的纠纷法律后果不可忽视，建议广大医疗机构进一步强化对医务人员医疗卫生法律法规知识的培训学习，注重实效性与适用性相结合，切实增强医务人员依法执业意识。
就患者而言，病历记录自身疾病的发生、发展、诊断、治疗和病情发展的全过程，是个人的健康档案，又是判定法律责任的重要依据，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。要切实增强法律意识和自我保护意识，在就诊过程中一定要妥善保管好门诊病历，为可能发生的医疗复诊、医疗纠纷、医疗保险等保留必要的凭证。
就医疗行业监管者而言，病历是厘清法律责任、解决医疗纠纷等不可或缺的证据，无论从医疗纠纷预防和处理的角度，还是从医疗安全保障和促进等角度，开展病历监管是个重要切入点。要立足“小切口”解决“大问题”，坚持精准执法、靶向发力，加强对各级各类医疗机构病历质量的监管。
来源：邯郸市中级人民法院
