陕西省咸阳市永寿县碾子沟煤矿“11 · 1”事故警示通报
2024年11月1 日15时30分，永寿县国电永寿煤业有限责任公司碾子沟煤矿101工作面 运输巷1050m处超前支架倾斜，造成在该处安装平衡连杆的一名工人受伤。17时17分，该受伤人员经抢救无效死亡。
一、矿井概况
碾子沟煤矿位于陕西省咸阳市永寿县永平镇，设计生产 能力90万吨/年，属于资源整合矿井，正在建设。矿井水文 地质类型 “ 中等”，属低瓦斯矿井，所采煤层为容易自燃煤 层、煤尘具有爆炸危险性。事故发生时，矿井布置了1个准 备工作面（ 101工作面）和3个掘进工作面（ 102运输巷、102 回风巷、101工作面运输巷皮带机头硐室）。
二、事故经过
2024 年11月1 日15 时30分左右，安装队黄某某、林某、张某某、闫某某4人在101工作面运输巷进行超前支架顶梁调架千斤顶连接作业时，副帮超前支架突然倾斜，与该支架连接的顶梁调架千斤顶将蹲在转载机上的闫某某碰伤。现场人员立即进行了救援工作，16 时30分伤者升井，随后送至彬州市中医医院抢救，经抢救无效死亡。
三、初步分析事故原因
现场作业人员在进行超前支架顶梁调架千斤顶连接作业 时，超前架位置调整到位后，未将超前架升起接顶便开始 进行连接作业， 副帮超前支架突然倾斜，与该支架连接的
顶梁调架千斤顶将蹲在转载机上的作业人员碰伤，导致事故 发生。
四、经初步核查事故暴露出的问题
1.作业规程编制不合理、执行不到位。编制的《101综 采工作面设备安装作业规程》缺少超前支架安装顺序及工艺 流程，现场作业人员凭经验作业；超前支架调整到位后，未 按规定升起支架，并达到支架设计初撑力。
2.事故风险辨识管控不到位，未充分研判超前支架顶梁 调架千斤顶连接作业过程中，支架倾倒伤人的风险，并及时 采取有效管控措施。
3.现场作业人员安全意识淡薄， 自保互保意识不强，作 业时没有对周围环境进行安全确认。
4.事故报告不及时。事故发生后，未按规定上报，15时 30分发生事故，17时35分得知伤者抢救无效死亡，19时35 分才向有关监管监察部门汇报。
五、防范措施
四季度是用煤高峰期、产量弥补期、保供吃紧期、人 员调整期、政绩考核期、复工复产期 “ 六期叠加”，煤炭 企业高负荷甚至 “ 带病”运转，系统性安全风险激增，历 来是事故高发期。各煤矿要深刻汲取碾子沟煤矿 “ 11 · 1” 事故教训，举一反三，加强安全管理，加大安全风险管控 和隐患排查治理力度，采取强有力的措施，坚决防范遏制 类似事故再次发生。
一要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指 示批示精神，牢固树立 “ 生命至上、安全第一” 的思想， 建立健全事故隐患自查自改常态化机制，组织专业技术人 员每月开展1次全系统各环节重大事故隐患排查整治，排查 发现的重大事故隐患要建立台账， 由煤矿企业主要负责人 严格按照 “ 五落实”要求跟踪督办，确保逐一整改销号， 坚决防范遏制伤亡事故发生。
二要举一反三， 强化安全风险研判及管控，在设备回 撤、安装、调试及工作面搬家倒面等关键环节，必须组织 开展全面风险辨识，做好分级管控措施。
三要加强作业规程及安全技术措施审核把关，确保措 施能有效指导现场作业。
四要强化安全培训和警示教育力度，深刻汲取事故教 训，全面提升职工安全自保互保意识。
五 要加强生产安全事故报告有关法律法规的宣传教 育，有效增强守法守规意识，在事故发生后严格按照有关 规定及时、准确、完整上报事故情况，坚决杜绝瞒报、谎 报、迟报事故行为。
国家矿山安全监察局陕西局
2024年11月2日
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