2024年6月11日6时40分左右
甘肃宏汇能源化工有限公司
干馏2#线移动床颗粒除尘装置发生一起
氮气窒息事故
造成3人死亡
嘉峪关市应急管理局公布了《嘉峪关甘肃宏汇能源化工有限公司“6·11”较大中毒窒息事故调查报告》。
调查认定：甘肃宏汇能源化工有限公司“6·11”较大中毒窒息事故是一起因违章指挥、冒险作业和盲目施救造成的生产安全责任事故。
事故发生经过
（上下滑动看全文）
事故原因分析
甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2#线移动床颗粒除尘装置在连续通入氮气进行正压保护状态下，在装填滤料过程中存在“漏料”异常工况，当班班组在处置“漏料”异常工况时，班长张某违反宏汇公司《设备维护界线划分管理办法》第七条第十三款要求，指挥班组人员打开颗粒床过滤段人孔盖(DN600)；违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)第4.6条和第6.6条等要求，指挥班组人员张某斌进入高浓度氮气环境下的受限空间。张某斌在未办理受限空间作业审批手续未开展气体检测等作业危害分析、未穿戴相应的个体防护装备的情况下，违章冒险通过颗粒床过滤段人孔盖(DN600)进入高浓度氮气环境下的颗粒床过滤段内部受限空间开展“漏料”检查与维修作业，导致缺氧窒息；未进入受限空间的班长张某和班组人员王某军违反《干馏车间中毒和室息事故现场处置方案》《干馏车间氮气中毒和窒息事故现场处置方案》等要求，未向车间主任(作业长)、调度岗位和公司相关管理部门汇报，未穿戴相应的个体防护装备，上半身爬附在已打开的颗粒床过滤段人孔盖(DN600)，通过伸手拉拽的方式，对受限空间内的作业人员张某斌盲目施救，因移动床颗粒除尘装置处于氮气正压保护状态，从颗粒床过滤段人孔处不断溢出氮气，致使2名施救人员因吸入高浓度氮气，缺氧窒息晕倒在人孔处，导致事故扩大。
（二）间接原因
1.宏汇公司对于承包商检维修作业现场管理责任不落实，现场验收流于形式。
2.企业风险辨识不到位，未制定移动床颗粒除尘装置填料作业操作规程。
3.企业试生产现场管理不严格。
4.现场作业人员动态管控不力。
5.企业安全教育培训和应急救援演练不足。
有限空间作业一定要做好
现场安全管理和监护
以下“三字诀”要牢记！
↓↓↓
来源 | 国家安全生产应急救援中心
编辑 | 孙 翀
责编 | 王铭科
校对 | 阙晨立
审核 | 李惠忠
签发 | 丁 俭
