这些医保热点问题，权威解答来了！

A：目前，我国已基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网。国家鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史，为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。我国居民医保优势很多，具体体现在五个方面：

一是成本低，根据2024年6月底数据，宁波市居民医保2024年度人均个人缴费标准为559元，平均每天1.5元，每月46元多，群众能用低成本获取对自己健康的保障。

二是补助面广，所有参保群众都能享受国家普惠性参保财政补助，参保是自己交小头，国家补大头，根据2024年6月底数据，2024年财政补助标准每人1271元，对于符合条件的困难群众，国家还资助参保，截至2024年6月底，有8.83万宁波市户籍困难群众享受政府全额资助参保。

三是抵御疾病风险有优势，2023年参保居民医保人员平均住院率19.70%，而2023年宁波全市居民医保次均住院费用三级医院、二级医院、一级医院分别为12041元、9540元、6387元，报销金额三级医院、二级医院、一级医院分别为6824元、6376元、4652元，居民平均报销金额为6639元，10年居民医保参保费用加起来都不及一次住院报销费用。

四是综合保障有优势，参加居民医保后不仅享受基本医保门诊报销、门诊慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病报销，因大病住院无需申请自动报销，所以很多居民有收益却没感觉，此外困难群众还可以享受医疗救助。

五是基本医保服务好，除特殊情况外，参保人无需拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在定点医药机构可以享受直接结算的便捷，还可异地就医，只需线上或线下提前备案，即可在外地就医直接结算。而且宁波市已放开参保户籍限制，大家可以凭居住证在宁波参加居民医保。

A：近年来，随着医保改革不断推进，居民医保待遇保障水平不断提高，居民缴纳的医保费完完全全是取之于民、用之于民。

一是用于扩大参保居民的医保目录报销范围。扩大医保目录就是增加医保可报销的药品、医疗服务项目、医用耗材的品种等。医保目录实行每年动态调整，随着医疗技术的快速进步，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。医保目录内药品平均每年增加100多种，多为肿瘤用药、慢性病、罕见病等新药，2023年目录内药品数量达到3088种。

二是用于提高参保居民的门诊待遇保障水平。医保制度建立之初，主要是为了保大病住院支出的医疗费用，目前城乡居民基本医疗保险不断向门诊保障延伸。2023年，宁波全市居民医保门诊待遇支出达到了21.9亿元。

三是用于提升参保居民的异地就医便捷性。过去参保居民离开本市看病就医，需要办理转诊转院手续并备案，否则医保无法报销。现在宁波已经放开了省内就医免备案，跨省异地就医备案也越来越方便。

A：一是从为自己着想的角度考虑，青壮年要积极参加医保。疾病风险的不确定性和偶发性。一场突如其来的大病，导致部分人家底一夜掏空。青壮年不缴纳医保，抗风险能力较弱，一旦发生疾病和意外，给自己和家庭带来的就是灾难性的重创。参加居民医保，就是给自己加了一道保障，极大增强了抵抗疾病风险的能力。

二是从减轻经济负担的角度考虑，青壮年要积极参加医保。平均每天仅需一、二元钱，就能给自己和家人买一份安心和保障。打个比方说，现在小病住院一次医保能报销几千元，如果不参加医保，这些费用都要个人自己承担，对于每个人、每个家庭来说都是一笔不小的开支。大部分青壮年是家庭的主要劳动力和收入来源，一旦生病将影响家庭收入。一年缴纳780元，住院一次报销的钱等于花了自己十多年缴纳的医保费，居民医保作为政府主办的社会医疗保险，不以营利为目的，是一项惠民性政策。对于广大参保居民来说，这是国家给予的民生保障，是参与国民收入二次分配的一个途径。

三是从对家人和社会负责的角度考虑，青壮年要积极参加医保。基本医疗保险坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，实现全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济。参加居民医保是富有社会责任感的具体体现，众人拾柴火焰高、众人划桨开大船，参保缴费就是大家团结一心、你我互帮互助，共同抵御风险。

A：从2025年起，未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少3个月。等待期意味着交了钱要等3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断一年会增加一个月的等待期，只要您按时参保，还有连续参保奖励。

A：应该依法参保。因为根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。依法参保是您的义务，享受待遇是您的权利。“依法参保、覆盖全民”是党中央、国务院对人民群众健康和医疗保障工作的高度重视，也是为了减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“没有健康的身体一切无从谈起”，建议您树立健康风险意识，转变观念，从自愿参保缴费到依法参保缴费进行改变。

A：参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇。包括普通门诊、慢性病特殊病门诊、普通疾病住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。简要概括起来就是“四个保”。

保住院：全市政策范围内住院医疗费用基金支付比例达到70%左右，基金的年度最高支付限额能够达到当地居民人均可支配收入的4倍左右。

保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病用药均可保障。我市已把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等还可以享受特殊病种待遇。

保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。以2023年为例，大病患者报销水平在基本医保报销后，平均可再支付15个百分点左右，参保患者的费用负担大大减轻。

保生育：生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可直接刷卡或展码结算。

A：意外伤害是可以报销医疗费的，如果无他方责任、无非法行为、无故意致伤行为，这样的意外伤害住院医药费用可以报销，其报销范围、起付线、报销比例与普通疾病住院的规定相同。但如果是有他方责任或非法行为等，比如犯罪、吸毒等人为的、有第三方责任造成的医疗费用，按规定不能报销。医保部门将进一步加强意外伤害报销的服务和监管，确保您依规享受待遇权益。

A：不亏，您获得了一份保障，还有奖励。首先，您帮助了别人。您的钱为别人的困难作出了一定贡献，体现互助精神。

其次，从2025年起，国家对基金零报销人员建立零报销激励机制，当年没有报销，次年即可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元。

第三，对连续参保人员，也有激励政策，连续参保4年后，从第5年起，每多参一年可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元。

A：根据规定，各类全日制普通高等学校（包括民办高校）中全日制本专科生、全日制研究生都可以参加高校所在地基本医疗保险。参保手续由学校统一办理，费用由学生个人承担。

近年来，我国大学在校生人数不断增多，为进一步提高大学生参保水平，国家医保局联合教育部印发《关于做好大学生参加基本医疗保险相关工作的通知》，提出在自愿参保缴费和属地原则基础上，鼓励在校大学生参保，提高基本医疗保险覆盖面，

此外，对本市户籍困难大学生，个人应缴纳的基本医疗保险费和基本医保支付后应由个人负担的符合规定的医疗费用，通过财政全额补助和医疗救助、家庭经济困难学生资助体系等多种途径给予帮扶，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。

A：1.失去财政补贴1271元。

2.失去普通门诊及门诊慢病保障待遇。目前我市城乡居民参保人每个年度门诊医疗费用最高限额为5000元，报销比例在不同等级医疗机构分别达到30%-65%。

3.失去门诊特病待遇。目前我市门诊特殊病种达到十六种，城乡居民政策范围内报销比例达到70-80%，年度最高支付限额为25万元。

4.失去住院报销待遇。我市城乡居民基本医疗保险住院最高支付限额为30万元，政策范围内报销比例达到70-90%。

5.失去大病报销待遇。大病保险不用另行缴费，参加基本医保，自动享受大病保险报销待遇。

6.失去医疗救助待遇。医疗救助对困难人员参保给予资助，对疾病负担较重者给予疾病救助。

7.失去医保监管的帮助。有医保监管的情况下，医疗机构和医务人员医疗行为相对更加规范，过度医疗和医疗不足远远少于医保外诊疗行为，且一旦遇到医保费用方面的纠纷，可以向医保部门投诉和求助。

8.失去国谈药品和集采药品的价格优惠。创新药通过医保药品谈判进入医保目录后，价格大幅下降。没有医保就享受不到这个优惠价格。

9.失去新生儿的优惠政策。新生儿在出生次月起三个月内参保，可以享受自出生之日的医保报销。