便民小知识丨@南机人,快来看看企业补充医保都有哪些变化

企业   2024-11-01 16:47   广西  
南机人
你知道集团公司
企业补充医保
政策都有哪些变化吗
一起来看看
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一、新修订的企业补充医保,各项补助“免申即享”

1.集团公司2024年5月21日新印发《中国铁路南宁局集团有限公司企业补充医疗保险管理办法》(宁铁保〔2024〕67号),共五章二十九条,相关补助待遇又有一定幅度的提高。


一是在职职工住院医疗费补助。比例由80%调整到90%,与退休人员一致。同时,最高补助限额由30万元/年调整到40万元/年。
二是普通门诊医疗费补助。比例由50%调整到60%。最高补助限额由3000元/年调整到4000元/年。同时,取消了在职职工600元、退休人员400元的年起付标准。
三是门诊慢特病医疗费补助。比例由在职职工的50%、退休人员的70%统一调整到80%;原来只补助4种特殊病现扩大到对38种慢特病(扩大了补助范围)。
四是提高定点药店医疗费补助定额。补助限额由200元/年调整到300元/年;补助比例为98%。
五是将门诊、住院的自费医疗费纳入二次补助范围,二次补助最高补助限额由1万元/年调整到5万元/年。
六是新增加了长护险个人负担补助。

2.职工、退休人员不需要提供发票等材料申报补助。集团公司社保部定期到自治区医保中心提取职工、退休人员就医数据,通过数据按政策找人,定期予以补助。请大家就医购药时一定要刷社保卡或医保码(医保电子凭证)。

(温馨提示:个人医保账户有无余额,都需先刷卡,再使用其他方式支付)。



3.补助款发到社保卡(金融账户),会有手机短信提醒。职工、退休人员收到短信提醒后,可通过线上线下方式查询补助银行发放情况。



二、住院医疗费补助政策
住院医疗费补助。职工、退休人员年内在医疗保险定点医院住院发生的,符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,在享受职工基本医疗保险、大额医疗费用统筹等各种待遇后的个人自付医疗费,补充医保给予90%的补助;集团公司工会认定的一类、二类特殊困难职工,给予95%的补助。最高补助限额为40万元/年。
例:在职职工张某,在医院发生医疗费7857.87元。经刷卡结算后,个人需支付(社保卡或现金)2336.87元,其中:自费33.90元。
经核算:集团公司工会互助会补助851.48元,个人自付:2336.87-33.9-851.48=1451.49元,补充医保住院医疗费补助1451.49×90%=1306.34元。
发放周期:正常情况下,在出院结算后的次月底前发放。

三、门诊医疗费补助政策
普通门诊医疗费补助。职工、退休人员在医疗保险定点医院门、急诊发生的符合基本医疗保险支付范围的非住院医疗费用(含医保个人账户及个人现金支付),在享受职工基本医疗保险门诊医疗待遇后的个人自付医疗费,补充医保给予60%的补助,最高补助限额为4000元/年。
例:在职职工张某,年内门诊医疗费3217.58元,享受基本医疗保险门诊待遇1569.35元,自费47元。
补充医保门诊医疗费补助:(3217.58-1569.35-47)×60%=960.74元。
发放周期:每年第一季度发放上年度7—12月门诊医疗费补助。三季度发放当年1—6月门诊医疗费补助。
门诊慢特病医疗费补助。职工、退休人员在医疗保险定点医药机构发生的基本医疗保险门诊慢特病(含特药统筹)支付范围的非住院医疗费用(含医保个人账户及个人现金支付),补充医保给予80%的补助,集团公司工会认定的一类、二类特殊困难职工,给予85%的补助。最高补助限额为10万元/年。
例:在职职工张某购买靶向药品阿米替尼胶囊4盒费用14165.76元,统筹基金支付14165.76×70%=9916.03元,个人负担4249.73元。
门诊慢特病医疗费补助:4249.73×80%=3399.78元。
发放周期:当月结算费用,次月底前发放补助。

四、定点药店医疗费补助政策
定点药店医药费补助。根据补充医保当年运行及资金结余情况,对职工、退休人员在医疗保险定点药店发生的符合基本医疗保险支付范围的医药费(不含自费药品、自费材料费用),给予98%补助,补助限额暂定为每人300元/年。
例1:职工张某定点药店购药350.52元,其中自费16.5元。
定点药店医药费补助:(350.52-16.5)×98%=327.34元(核算数超最高限额,实发300元)。
例2:职工李某定点药店购药350.52元,其中自费116.5元。
定点药店医药费补助:(350.52-116.5)×98%=229.3元(实发229.3元)。
发放周期:次年1季度末前发放。

五、长期护理险个人负担医疗费补助政策
长期护理险个人负担补助。职工、退休人员在享受长期护理险待遇后,个人支付护理费用按住院医疗费补助标准予以补助。
例:退休人员张某,享受长期护理险上门机构护理待遇1850元,根据长期护理险政策核算个人负担医疗费616.67元。
长期护理险个人负担医疗费补助:616.67×90%=555元。
发放周期:每年1、7月发放半年补助。

六、供养亲属医疗费补助政策
住院医疗费补助。职工、离退休人员的供养亲属,在享受城乡居民基本医疗保险、大病保险及医疗救助等各种待遇后,发生的符合城乡居民基本医疗保险支付范围的住院医疗费,由供养亲属个人自付部分,补充医保给予50%的补助,年内每位供养亲属住院医疗费补助最高限额5万元。未参加城乡居民基本医疗保险的,补充医保不予补助。
例:职工张某的供养亲属住院医疗费用9519.82元,享受城乡居民医疗保险后,个人需负担5025.17元,其中自费909.08元。
住院医疗费补助:(5025.17-909.08)×50%=2058.05元。
发放周期:当月申报审核,次月发放。
门诊血液透析医疗费补助。职工、离退休人员的供养亲属因慢性肾功能不全在门诊进行血液透析,符合城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,由供养亲属个人负担的血液透析费用自付部分,补充医保给予50%的补助,全年最高补助限额2万元。
发放周期:当月申报审核,次月发放。

七、供养亲属如何参加企业补充医保?
符合国家、自治区以及集团公司有关供养亲属规定的人员,都可参加集团公司企业补充医保。
1.人员范围。
供养亲属,是指依靠该职工、离退休人员提供主要生活来源的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。
2.资格条件。
供养亲属,有下列情形之一者,可按规定申请参加集团公司补充医保。
(1)完全丧失劳动能力的;
(2)配偶或父母男年满60周岁、女年满55周岁的;
(3)子女未满18周岁的;
(4)父母均已死亡或者完全丧失劳动能力,其祖父、外祖父年满60周岁、祖母、外祖母年满55周岁的;
(5)子女已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁的;
(6)父母均已死亡或完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满18周岁的;
(7)供养亲属劳动能力鉴定,需提供市级以上劳动能力鉴定部门出具的劳动能力鉴定结论;
(8)残疾等级为一、二、三级的智力、精神残疾人员,残疾等级为一、二级的肢体残疾人员,残疾等级为一级的视力残疾人员可认定为无劳动能力。
3.供养亲属参保申请材料。
(1)参加城乡居民基本医疗保险相关证明或材料;
(2)提供身份证复印件;未满18周岁的,可提供户口本复印件;
(3)职工本人劳动保险登记卡片,或其它证明材料;
(4)提供中华人民共和国残疾人证或市级以上劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论;
(5)社保查询证明。
申报流程:供养亲属参保申请材料→提交单位劳人部门→通过社保管理信息系统上传集团公司社保部→社保部审核→通过人员名册公示→供养亲属补助资格当月生效。

八、供养亲属如何申报企业补充医保补助?
符合企业补充医保职工、离退休人员的供养亲属,在享受城乡居民基本医疗保险、大病保险及医疗救助等各种待遇后,将住院(门诊血液透析)发票、医疗费用结算单,疾病证明书等材料,交到本单位劳人部门。由单位通过社保管理信息系统上传材料,社保部按政策进行审批,补助款发放给职工、退休人员本人。

九、自费费用可以补助吗?
可以纳入个人负担医疗费二次补助。
职工、退休人员年内在基本医疗保险定点医院发生的个人负担医疗费,在享受补充医保门诊、住院等各项待遇给予的补助后,个人门诊、住院医疗费(含自费)负担累计仍超过4000元以上部分,补充医保再给予70%的补助,集团公司工会认定的一类、二类特殊困难职工,给予80%的补助。最高补助限额为5万元/年。
例:职工住院医疗费184136.35元,其中自费24905.55元。基本医疗保险统筹支付118871.95元,个人负担65264.40元(其中,自付40358.85元),工会住院补助:24251.20元,自费补助8962.22元。
补充医保住院补助:(184136.35-118871.95-24905.55-24251.2)×90%=14496.89元。
个人负担医疗费二次补助:[(65264.40-14496.89-24251.2-8962.22)-4000]×70%=9487.86元。
发放周期:次年1季度末前发放。

十、补助周期?如何享受补助?补助款到哪取?
1.企业补充医保补助发放周期。按月度发放的项目:住院医疗费补助、门诊慢特病医疗费补助、退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人医疗费用补助、供养亲属住院医疗费用补助、供养亲属门诊血透费补助。按半年发放的项目:普通门诊医疗费补助、长期护理险个人负担补助。按年度发放的项目:定点药店医疗费补助、个人负担医疗费二次补助。
2.就医购药刷社保卡,各项补助“免申即享”。
3.收到补助发放手机短信后,凭社保卡(金融功能)到银行领取补助款。

十一、职工在哪可以查询自己的医疗消费记录?
职工可关注“广西医保”微信公众号,通过“医保大厅”→消费记录,可以查询个人医疗消费记录。

十二、忘带社保卡,如何就医购药?
职工可在国家医保APP、广西医保APP、支付宝、微信任意一种方式领取并激活本人医保码(医保电子凭证),就医购药时直接出示医保码(医保电子凭证)的二维码进行付款即可。电子凭证可在线上和线下使用。


名词解释
1

医保统筹支付:指参保人员本次就医所发生按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,包含基本医保支付和大额统筹支付。

2

个人自付:指在医保目录范围内,需要由患者负担的医疗费金额。

3

个人自费:指在医保范围外的药品、项目等,由参保人员全额支付。例如:一些未纳入医保的自费药物、自费诊疗、自费服务等。





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资料来源:集团公司社保部
通讯员:刘彩莲 吴红梅
责编:林高
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