今天上午，山东省人民政府新闻办公室举行新闻发布会，邀请山东省医疗保障局主要负责同志等介绍山东深化医保制度改革，更好保障病有所医情况，并回答记者提问。
大众日报·大众新闻记者：
近日，国办印发《关于完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》，提出要增强生育保险保障功能。请问，山东是如何以生育保险促进优生优育和人口长期均衡发展的？下步有何考虑？
王洪波：生育保险是社会保险的重要险种之一，主要用于保障生育医疗费用和国家法定产假期间生育津贴。近年来，省医保局持续巩固扩大生育保险覆盖面，稳步提升待遇水平，着力增强经办服务效能，为山东优化生育政策落地实施、促进人口长期均衡发展提供了有力支持。截至今年9月底，全省生育保险参保人数达到1803.5万人，同比增加115.8万人、增幅6.9%。1-9月，有97.2万人次享受生育保险待遇，生育保险基金支出58亿元。
一是保障人群不断扩大。对于用人单位职工，充分发挥生育保险在育龄职工生育权益保障中的基础性作用，提供生育医疗费用和生育津贴待遇保障。对于参保失业人员，在领取失业金期间可正常享受生育医疗费用待遇，生育保险费由失业保险金代缴，个人无需缴费。对于灵活就业人员，参加职工医保可享受与单位职工相同的生育医疗费用报销待遇，且缴费水平低于单位职工。对于其他未就业人员，可以通过参加居民基本医保，按规定享受相应的生育医疗费用报销待遇。对于参加生育保险的男职工，其未就业配偶可按职工生育医疗费支付标准的50%享受生育医疗费待遇。总体来看，山东各类参保群体因生育发生的符合规定的医疗费用均有相应的制度予以保障。
三是保障效能不断提升。聚焦惠民便民，创新服务模式，进一步简化手续、精简材料、压缩时限，参保人员申领生育保险待遇无需提供结婚证、生育服务手册、出生医学证明等材料。优化生育津贴发放方式，在全国较早全面实现生育津贴由医保部门直接发放至女职工手里，让广大女职工享受到了“有感服务”。推动生育医疗费用联网即时结算和生育保险待遇“跨省通办”，有效解决了“垫支”“跑腿”等问题。
下一步，省医保局将进一步完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础、优化服务，继续扎实做好生育保险各项工作。同时加强部门协同，推动生育保险政策和相关经济社会政策配套衔接，共同促进人口长期均衡发展。
文旅中国记者：
请介绍一下，山东是如何落实国家医保药品目录的？在全省医保支付目录规范管理方面，开展了哪些工作？
李元芝：国家医保药品目录是医保基金准予支付费用的药品范围，目录内主要包括西药、中成药、谈判药品和中药饮片。国家医保局成立以来，连续6年开展国家医保药品目录调整工作，累计将744个药品新增进入医保目录，目录内药品总数增至3088种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到明显提升。在落实国家医保药品目录，规范全省医保支付目录管理方面，主要采取了以下措施：
一是抓新版药品目录落地。贯彻落实国家医保局部署安排，及时印发新版医保药品目录落地的通知，明确时间节点，落实直接挂网、信息系统调整等配套措施，保障新增谈判药品按照协议如期调整价格，确保全省统一执行新版国家药品目录。同时，联合省卫生健康委指导定点医疗机构加强联动，及时召开药事会，根据临床治疗需求将新增医保药品纳入医院配备名单，提升用药保障水平。
二是抓谈判药品用药保障。建立完善谈判药品“双通道”保障机制（即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，保障患者对国家谈判药品的使用需求，并实现医保报销的机制），将定点零售药店纳入谈判药品供应保障体系，将协议期内谈判药品全部纳入“双通道”管理，成为全国“双通道”覆盖药品数量最多、品种最全的省份之一，大幅提升了谈判药品特别是新准入谈判药品的可及性。目前，全省“双通道”药店在实现县（市、区）全覆盖的基础上，范围进一步扩大，数量达到了970家；今年1-9月份，全省谈判药品发生费用共75.35亿元，医保基金报销50.67亿元，惠及1093.91万人次。
三是抓医保支付规范管理。按照“临床必需、安全有效、价格合理”的总体原则，综合考虑各地实际、医保基金承受能力等因素，完善医保支付管理政策，规范全省医用耗材、医疗服务项目、医疗机构制剂、中药饮片医保支付管理。目前，已组织专家对各地申报的医疗机构制剂、中药饮片品种逐一进行评审论证，基本形成了拟纳入医保支付的目录。同步推进医用耗材、医疗服务项目医保目录统一工作，计划年底前形成拟纳入医保支付的医用耗材、医疗服务项目目录。
下一步，省医保局将持续推进医保支付目录的规范管理，及时贯彻落实国家医保药品目录，有序规范全省医用耗材、医疗服务项目、医疗机构制剂、中药饮片基本医保基金支付范围，满足人民群众对美好生活的期待。
山东广播电视台记者：
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，社会各界高度关注医保基金安全。请介绍一下近期全省医保基金监管工作有关情况。
王洪波：医保基金安全涉及全体参保人切身利益，事关医疗保障事业可持续发展。今年2月，省政府办公厅印发了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，积极推进构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。全省医保系统认真落实省委、省政府和国家医保局工作要求，将维护医保基金安全、强化医保基金监管作为重中之重的任务，坚持重拳出击、常态长效，严厉打击违法违规使用医保基金行为。1-9月，全省医保部门共检查定点医药机构4.30万家，解除医保协议315家、行政处罚1044家，追回医保基金7.83亿元、罚款1.30亿元。重点抓了以下几项工作：
一是开展全省医保基金监督检查。部署推进医保基金违法违规问题专项整治和飞行检查，加强医保基金使用的常态化监管。如，省医保局采取“省局组织、各市交叉、属地配合”模式，实施了覆盖全省16市的医保基金飞行检查，与往年相比，有以下几个特点：一是扩面，对近2年基金使用量大的定点医药机构开展检查，也对往年接受检查的定点医药机构开展“回头看”，全省共飞行检查定点医药机构68家，数量较去年增加了1倍多。二是提速，组织全省基金监管力量，集中在8、9月份2个月时间内完成了对全省16市的现场检查。三是增效，借助医保大数据模型进行筛查分析，直接确定问题集中的定点医疗机构为飞行检查对象，精准锁定欺诈骗保问题线索。
二是强化经办费用审核和基金稽核。全面部署应用国家医保智能监管系统，统一了23类智能审核规则，研究开展DRG/DIP智能审核。各级医保经办机构通过智能审核、实时监控、现场核查等方式，对定点医药机构进行定期和不定期稽查审核，对违规费用进行拒付或追回，确保拨付符合规定的医保费用。1-9月，全省医保经办机构通过智能审核拒付违规基金1.41亿元，比去年同期增长107.16%。
三是推动定点医药机构自查自纠。印发《山东省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2024版）》，督促指导各市医保部门组织定点医疗机构对照清单开展自查自纠，主动退回违规费用，自觉规范诊疗、收费和结算等行为。1-9月，全省定点医药机构自查自纠主动退回违规基金1.71亿元。
下一步，省医保局将进一步完善常态化监管机制，压实各方监管职责、健全监管方式，在飞行检查、专项整治、智能审核稽核、大数据反欺诈监管等方面持续发力，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
（山东省人民政府新闻办公室）
