2024年7月25日5时12分，北京地铁昌平线CP064列车（空载）在清河站库线折返过程中，1号车厢第2转向架脱轨，无人员伤亡，事故直接经济损失约3.1万元，造成西二旗站至学知园站区段中断运营约5小时，影响乘客出行约2.2万人次。
近日，北京市应急管理局公布该起事故调查报告，调查认定，地铁昌平线“7·25”列车脱轨事故是一起一般生产安全责任事故。
1.064车司机违章驾驶
未遵守雨天二级限速调度命令，驾驶列车期间擅自切换驾驶模式，未及时报告行车调度员；列车进入清河站库线后，未及时有效制动，导致列车越过停车标和信号机停车；在未得到行车调度员允许的情况下擅自将列车转换为限制人工驾驶模式，在未得到明确调度指令、未确认信号显示和道岔开向的情况下擅自操作列车运行；在列车以限制人工驾驶模式通过道岔出现震动和异响后，未立即采取紧急制动。
未严格监督列车司机执行人工驾驶模式；在接到064车要求进入限制人工驾驶模式、车头越过MA终点的情况报告后，未详细了解现场情况，未利用列车自动监控系统查看列车准确位置；未在保证行车安全的前提下，简单告知司机“可以看信号发车”；对列车运行状态监视不到位。
综合相关技术调查，认定本起事故直接原因为：064车司机未及时采取有效制动措施，致使064车越过信号机停车；行车调度员未详细了解现场情况，处置不当；司机未经行车调度员同意转换限制人工驾驶模式，在未确认信号显示和道岔位置的情况下启动列车，064车在道岔转换过程中向前行进，1号车厢第1转向架通过正在转换的道岔进入下行方向，第2转向架通过转换完成的道岔进入上行方向，致使第1转向架、第2转向架向不同方向运行，第2转向架在第1转向架牵引作用下脱轨。
2024年7月25日4时54分39秒，064车自朱辛庄停车场出库。5时5分9秒，列车到达西二旗站。9分17秒，司机将列车运行模式由人工驾驶改为自动驾驶（41秒后改回人工驾驶）。9分47秒，064车进入清河站库线。
5时10分10秒，064车速度降至21.1公里/小时，此时距5号道岔34.3米、距停车标20.91米，司机依次实施B2级制动1秒、B3级制动4秒、B5级制动1秒。10分16秒，064车越过信号机，信号系统施加紧急制动，此时速度为9公里/小时，距5号道岔9.08米。10分19秒，064车停稳，此时车头越过停车标7.49米，越过信号机4.75米，距5号道岔岔尖2.84米。
5时10分32秒，车载信号系统提示“要求进入RM模式”“车头越过MA终点”。10分38秒，司机呼叫调度指挥中心，报告“064车要求进入RM模式”，未得到应答。10分50秒，司机再次向调度指挥中心报告“064车要求进入RM模式”。10分59秒，辛某询问064车位置，司机观察现场情况后回复“我在清河库线信号机前面了”，随后补充报告“车头越过MA终点”。11分26秒，赵某指导辛某告知司机“064，你到清河的上行站线是空闲的啊，可以看信号发车”；司机回复“好的，收到”。
5时11分41秒，司机手动确认列车降级为限制人工驾驶模式，信号机显示红灯。11分46秒，064车以限制人工驾驶模式行进。11分47秒，道岔开始转动。11分48秒，064车1号车厢第1转向架经过道岔驶向下行轨道。11分52秒，车辆出现震动和异响。11分55秒，道岔转换到位。11分56秒，064车1号车厢第2转向架经过道岔驶向上行轨道。
5时12分，064车1号车厢第2转向架脱轨。12分04秒，司机操作列车紧急制动停车。此时，064车车头侵入下行正线限界约1米，影响正线运营。
有关责任单位存在的主要问题
事故教训
汲取教训不深刻，事故复盘整改不实不细。“12·14”事故发生后，北京市地铁公司、运营四分公司分别制定96项、26项措施推进事故暴露问题整改，截至此次事故发生时整改完成率分别为45.8%、50%，“修订公司全员安全生产责任制”等事项截至此次事故发生时尚未完成；今年上半年，地铁昌平线发生两起列车设备故障，均涉及司机经验不足、与行车调度员沟通不到位问题。
规章制度不落实，对司机不断降格以求。面对不断增加的客运需求，市地铁公司在实际工作中对司机的培养和考核一再变通降档，“安全驾驶不少于2万公里”的要求未严格执行。
关键环节把控不严，行车组织管理存在漏洞。市地铁公司及调度指挥中心对行车调度工作缺乏有效的监督检查，调查发现，调度指挥中心从未执行行车调度员满岗值守要求，即便市地铁公司已启动防汛二级应急响应，仍按常规安排值班行车调度员，且事发时地铁昌平线仅1名行车调度员和1名实习调度员在岗。
岗位教育培训敷衍了事。该公司2024年培训计划中安全类培训占比不足10%，工学矛盾突出，实操实训占比较低，以致行车调度员和司机经过多次培训均不知道 “MA 终点”。
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来源：应急管理部
