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1月23日，新疆维吾尔自治区医疗保障局公布了近期各级医保部门查处的5例定点医疗机构违法违规使用医保基金案例。医保部门提醒各定点医药机构、参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。参保群众要增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡（医保电子凭证），不出租、不外借，自觉抵制骗取医保基金违法违规行为。如发现骗保行为，请及时向当地医保部门举报。
医疗保障基金是
老百姓的“看病钱”“救命钱”
然而
近年来
却成了一些人眼中的“摇钱树”
我们要以零容忍的态度
严厉打击欺诈骗保
守护好人民群众的每一分“保命钱”
在你身边是否发生过这样的事：本该自费的药品、医用耗材几经“手脚”变成可报销的医疗费用？又或者通过冒名、虚假就医套取医疗保险基金？
注意了，这些行为已经触犯了医保法规！
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欺诈骗保案例
01、转卖药品、医用耗材
利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。
小张使用小李的医保卡多次去医院开药品，将骗取药品低价销售给小王。其行为严重损害群众利益，属于欺诈骗保行为。
视频来源：国家医疗保障局
挂床住院、分解住院；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。
小王通过义诊、网络宣传、健康讲座等方式招揽具有医保待遇的人群到医院进行住院治疗，表面上是免费组织老年人健康体检，实际上是利用参保病人的医保信息，通过虚假用药治疗、虚假康复项目治疗甚至是窃取参保病人信息办理虚假住院等手段。其行为严重损害了社会公共利益，属于欺诈骗保行为。
视频来源：国家医疗保障局
郭阿婆年近七旬，因为身患慢性疾病，需要经常到医院看病开药，一来二去，郭阿婆便被蹲守在门口的药贩子盯上了。药贩子鼓动阿婆用医保卡去开药，再将药卖给他，阿婆一开始并不理会，但经不住药贩子的再三劝说，法律意识淡薄的她想着“医保卡里的钱也是自己的钱”，便动摇了。自2017年12月以来，郭阿婆为牟取非法利益，多次持本人及其丈夫的医保卡在福建省厦门市多家医疗机构以骗开、多开的方式套取药品，并将其中大量药品低价出售给孙某江（已另案起诉），已查明骗取医保基金共计人民币24699.87元。
福建厦门湖里法院经审理认为，被告人郭某某以非法占有为目的，骗刷医保药品套取医保基金，其行为已构成诈骗罪；其归案后如实供述犯罪事实，认罪认罚，可以从轻处罚；其主动退出赃款，可酌情从轻处罚；综合考虑被告人的犯罪情节及悔罪表现，可对其适用缓刑。据此，判决被告人郭某某犯诈骗罪，判处有期徒刑10个月，缓刑1年，并处罚金3000元。
我国医保诈骗的法律规制
《医疗保障基金使用监督管理条例》
2021年5月1日起正式实施
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
法条链接
全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的立法解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗公私财物的行为。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
《中华人民共和国社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其他社会保障待遇的，属于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
此外，《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中对准确认定医保骗保犯罪，依法惩处此类犯罪作出了更加详细的规定。
法官提示
守护医保基金安全，人人有责，医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”性质，事关广大人民群众切身利益，事关国家长治久安。对于医保基金而发生的违法犯罪行为，最终损害的将是人民群众的医疗保障合法权益。绝不能心存侥幸，谋取私利，要规范合法的使用医保基金，如果违法骗取医保基金，当数额达到立案标准时，将会被依法追究刑事责任。
打击欺诈骗保！
希望大家增强法治意识
守住道德底线
不被非法利益诱惑
让我们共同守护医保基金安全！
来源：新疆日报、中国医疗保险、国家医疗保障局、福建省厦门市湖里区人民法院、梅河口市人民法院
审校：曹飏
编辑：黄佑轩
审核：付向荣 张星
