生意冷清的药店，销售额突然大涨，更奇怪的是，店内收银台提示有支付到账消息，而药店里一个顾客都没有。这样的蹊跷事发生在湖北省武汉市黄陂区的两家药店。通过大数据排查发现的这一反常现象引起了相关部门的注意。警方循线追踪调查，最终发现一个集“收、刷、套、寄、销”于一体的庞大黑灰产业链条，抓获涉案团伙成员22名。
01 数据排查发现药店名贵药品销量异常增多
近日，武汉警方和医保部门通报了一起通过药店远程刷医保卡购药、倒药、套取医保基金的案例。
通过药店的公共场所视频可以看到，2023年11月24日的傍晚6点左右，这家药店除了工作人员，一个顾客都没有，但店里的销售单却显示，这个时间点店里产生了一笔几百元的销售记录。
这种异常情况于今年1月被湖北武汉黄陂区医保局的工作人员发现，大数据排查显示，辖区两家药店一段时间来不仅销售额大涨，而且某名贵药品销量更是异常暴增，不到一年销售额多达20余万元，比全区所有药店的都多，存在套取医保基金嫌疑。这一线索被迅速转到了公安机关。
武汉市公安局黄陂区分局刑侦大队民警 吴文春：我们就在医保局的报销平台进行数量核对，发现这个高价药在全年销售仅四五颗的情况下，一下子陡增到三百多颗，而且发现购买此类药品的人员大多数为外地人，他们都是通过个人医保卡购买的。
调查组发现相关药品销售记录齐备，药品被多人分时段买走，仅从账面看并无不妥。不过，当调查组对照购药时间查看店内监控时，竟然发现在药品销售时段，店内都是空无一人。
武汉市公安局黄陂区分局刑侦大队民警 罗佳康：我们把监控证据放到药店销售人员周某的面前，她承认自己是受购药人委托，通过远程扫描医保电子凭证二维码的方式刷卡购药，但是正规的刷医保卡购买药品应该是本人或近亲属持卡到店进行购买，这种线上远程扫二维码买药的行为其实是违规操作。
通过进一步讯问周某，办案人员了解到这种被大量购买的药品叫片仔癀胶囊，单颗价格在580至760元不等。片仔癀属国家一级中药保护品种，不在武汉市门诊统筹报销范围内，可以使用医保个人账户余额购买。
武汉市黄陂区医保稽核中心主任 张有清：片仔癀，我们调查以后在沿海地区市场需求量大，这个药品便于出手，价格也便于倒卖，便于套现。
02 团伙由收药者、组织者、中介等五个层级组成
根据现场了解的情况，办案人员判断，应该是有团伙利用医保卡持卡人的二维码购药后，在异地进行转卖套现。那么是什么人在收购这些药品？他们用于购药的医保卡又是从哪儿来的呢？
药店销售人员周某告诉民警，2023年1月的一天，她在值班时突然接到一名陌生男子的来电，询问其药店是否有片仔癀销售。
尽管此前没有卖过这种药，但为了留住顾客，周某说可以安排进货。随后那名男子提出想远程刷电子医保卡支付，并承诺会大量购买。周某明知这种方式违规，但经不住诱惑，接下了这笔订单。此后，周某频繁帮助来电男子“线上购药”，当药品积累到一定数量后，再寄到对方指定的地址。
那么，打电话给周某的神秘男子是什么人呢？
武汉市公安局黄陂区分局刑侦大队民警 罗佳康：为防备检查，周某把销售记录做得很齐全，我们就根据销售记录逐一联系购药者，询问是否来过这家药店购买药品，对方都予以否认，但是几乎所有人都说自己是通过“医保卡套现”的小广告联系到一位男子黎某，并将医保电子凭证发给了他。黎某向他们承诺，使用医保卡完成购药后，会返还购药金额60%的现金给他们。
在进一步的调查中，民警确认，打电话到药店的男子购药正是黎某，其所购名贵药品均被寄往外地，接收人是另一男子梁某。
武汉市公安局黄陂区分局刑侦大队民警 吴文春：我们根据线索当天就把黎某抓捕归案。据他交代，他和梁某早有交情，两人是2023年1月份开始勾结作案，黎某负责以医保套现名义收集个人医保卡信息，并联系药店线上刷卡购药，低价转卖药品给梁某，而梁某收到药品后，加价出售，赚取差价。
黑幕被撕开一道口子，以黎某、梁某为首的犯罪团伙浮出水面，办案民警继续围绕二人展开深入调查，发现这个团伙不仅在黄陂区两家药店刷卡购药，还与湖北省内多地药店有关联。民警立即到药店开展调查取证工作，收集了大量购药记录及药品快递信息，通过对1万余条相关信息的细致排查，发现药品最终都流向福建董某、叶某二人。
武汉市公安局刑侦支队四大队副中队长 朱逢治：我们通过研判梳理，发现该团伙由收药者、组织者、职业骗保人、中介、持卡人等5个层级组成，他们通过远程刷卡、互不见面的形式，骗取医保资金，已然形成了一个集“收、刷、套、寄、销”于一体的庞大黑灰产业链条。
03 涉案金额200多万元 多名团伙成员被抓获
随着调查的深入，警方累计发现药品收购人员、中介人员、药店工作人员、医保卡持卡人线索80余条，涉及全国21个省市，涉案金额达200多万元。为彻底斩断这个骗取医保的犯罪链条，在公安部和湖北省公安的支持下，武汉警方赶赴多地展开了收网行动。
今年3月2日起，侦查专班先后在湖北武汉、十堰、襄阳及福建泉州、漳州等地展开行动，抓获涉案团伙成员22名，其中包括两名幕后金主董某、叶某。
武汉市公安局刑侦支队四大队副中队长 朱逢治：他们每次将这些高档医保药品收集到一定数量之时，就会加价卖给药店或者一些高端保健滋补行，赚取差价。现在，董某和叶某因涉嫌诈骗罪已被我们采取刑事强制措施。
行动中，民警查扣账本、医保出库单、验收单5000余份，收缴涉案电脑18台、手机25部及非法套现药品片仔癀1000多颗。
04 涉案药店和医保卡持卡人将面临处罚
在这起跨省骗取医保案中，除了组织、参与倒卖药品的人之外，还有很多违规出借医保卡给犯罪团伙套现的持卡人。有的人认为，自己的医保卡自己有权利决定买什么药，怎么用。国家对个人医保卡的使用到底有怎样的规定呢？
武汉市黄陂区医保稽核中心主任 张有清：从政策上来说，医保基金是由两部分组成——个人账户和统筹基金。个人账户属于医保基金的一部分，它不是个人的储蓄基金，它只能用于参保人在定点医药购药或者支付个人支付的部分。所以说，个人账户也是医保基金的一部分，是被纳入医保基金监管的，不是参保人随心所欲使用的。
我国《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条也规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
武汉市黄陂区医保稽核中心主任 张有清：参保人的这种行为违反了条例的第十九条，转卖药品，获取非法利益，公安部门立案完成以后，我们将对个人也进行处罚。
与此同时，对于涉案的药店，当地医保部门也表示，在公安部门刑事立案之后，要进行行政立案，给予相应的处罚。
05 大数据助力守护人民群众“救命钱”
以上案例，最初正是通过大数据排查出了药店经营中的反常现象。
2023年，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，《意见》明确提出要成体系地推进基金监管工作，强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。
根据国家医保局近日发布的消息，今年国家飞行检查已经覆盖了全国所有的省份，查出的涉嫌违规金额超22亿元，其中约8亿元是直接从大数据得来的线索检查查出的，体现了基金监管的模式上的巨大变化。
来源：中国医疗保险
