【专题笔谈】支气管单向活瓣肺减容术的应用与创新
文摘
健康
2024-12-09 20:20
北京
作者：钟长镐 游振锭 李时悦
第一作者单位：广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 广州呼吸健康研究院 呼吸疾病国家重点实验室
通信作者：李时悦，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 广州呼吸健康研究院 呼吸疾病国家重点实验室
引用本文: 钟长镐, 游振锭, 李时悦. 支气管单向活瓣肺减容术的应用与创新[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(11): 1015-1018. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240529-00296.
经支气管镜单向活瓣肺减容术（BLVR-EBV）通过在支气管镜下将单向活瓣置入于慢阻肺患者的肺气肿区域，使靶肺叶萎陷，改善患者呼吸功能，提高患者的生活质量及活动耐力。严格的选择标准与充分的术前评估是保障BLVR-EBV成功的关键，由于BLVR-EBV优异的术后表现，目前已被广泛应用于晚期慢阻肺患者的治疗中，甚至在部分特殊情况也有应用，如联合外科手术、治疗肺结核空洞等。本文将简述BLVR-EBV合适患者的选择、严格的围手术期管理、术后影响等方面的应用与创新。慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是我国三大慢病之一，我国患病人数约1亿人，20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%、40岁及以上人群达13.7% ［ 1 ］ ，慢阻肺的规范诊治是我国卫生健康工作的重要任务。外科肺减容术曾被认为是晚期慢阻肺患者的有效解决方案，但因适应人群有限、并发症多、病死率高，临床应用受到了很大的限制。随着呼吸内镜技术的发展，呼吸介入领域学者开始探索经支气管镜单向活瓣肺减容术（bronchoscopic lung volume reduction with Endobronchial Valve，BLVR-EBV）。目前已报道的支气管单向活瓣主要有两种：Endobronchial Valve（EBV）和Indobronchial Valve（IBV） ［ 2 ］ ，两者结构不同，但均可达到肺叶减容目的。与外科肺减容术相比，BLVR-EBV是可逆的，且展现了很好的临床疗效，更少的并发症、更低的侵入性和病死率，已成为GOLD指南中微创治疗的推荐方式 ［ 3 ］ 。严格挑选患者是BLVR-EB成功的关键，依赖以下3个标准 ［ 4 ］ ：过度通气评分、异质性评分及叶间裂完整性评分。BLVR-EBV主要通过放置活瓣减少肺过度通气，改善肺通气血流比值来提高肺通气效率。一般选择残气容积>175%预计值的过度通气患者；异质性分析中肺通气血流灌注除常用的99mTc灌注核素扫描外，也可采用能谱CT计算碘覆盖图评估肺灌注情况，二者评估效能是相当 ［ 5 ］ ；靶肺叶和邻近肺叶之间侧支通气阴性是保证术后疗效的关键，Chartis系统是使用最多的评估工具，也有研究显示定量CT分析具有良好预测能力 ［ 6 ］ ；为了保证患者能耐受麻醉及机械通气风险及潜在并发症，术前评估要求吸入舒张剂后，FEV 1占预计值%介于15%~50%；患者6分钟步行距离（6MWD）<140 m，或血气分析显示PaCO 2≥60 mmHg、PaO 2<45 mmHg时，一般不考虑手术 ［ 7 ］ 。此外，焦虑、抑郁和疲劳与BLVR-EBV术后康复相关 ［ 8 ］ 。BLVR术前评估确保靶肺叶与邻近肺叶侧支通气阴性是至关重要的。Chartis系统测定侧支通气是目前使用最多的方式。建议患者在全麻下进行，保证足够的潮气量检测，同时减少呛咳、屏气等影响，缩短手术时间 ［ 9 ］ 。有研究报道，当空气流速较低时，Chartis测定前20秒呼气量（VT20）≤6 ml是排除侧支通气存在的可靠方法。在侧支通气阴性患者中，Chartis系统测定靶肺叶的总呼气容量与患者BLVR术后心肺功能改善是相关的，其中FEV 1、吸气肺活量、左心室和右心室容积的变化最为显著 ［ 10 ］ 。有研究报道，当定量CT显示叶间裂完整性<85%时，不建议放置EBV；完整性>95%时，其显示出与Chartis相当的预测能力 ［ 6 ］ ，可直接进行BLVR-EBV；叶间裂完整性在85%~95%时，需补充Chartis系统评估，联合定量CT分析及Chartis系统评估效果更佳。随人工智能的发展，AI模型可根据胸部CT图像，测定叶间裂完整性，推算出肺功能指标及各叶、段肺组织对肺功能的贡献等 ［ 11 ］ 。然而，探索AI技术在BLVR-EBV术前评估及预后模型应用的相关研究仍较少，值得重视。在BLVR-EBV术后，绝大多数患者的肺功能及生活质量都得到了改善。有研究显示，在术后1年，几乎所有患者都认为呼吸困难程度及生活质量都得到了改善。在一项术后3年随访中，在术前与术后对比中，患者术后的FEV 1、残气容积、圣乔治呼吸问卷评分（SGRQ）、6MWD均有不同程度的提高 ［ 10 ］ 。在BLVR-EBV的术后影响中。完全堵塞肺叶后可能造成短暂的通气/血流比例失衡，但随着靶肺叶萎陷，相对健康肺叶代偿，总体影响是积极的。在肺功能方面，在接受BLVR-EBV后3个月，患者吸气容量及6MWD均得到了改善 ［ 12 ］ 。在心功能方面，肺动脉压力、左右心室输出量等反映心脏功能的指标也得到了改善 ［ 13 ］ 。在BLVR-EBV对患者预后影响因素中，接受BLVR的患者中位生存时间延长，SGRQ和6MWD是生存时间延长的独立预测因子 ［ 14 ］ 。在术后评估中，早期（术后>3 d）测定肺活量是安全可行的，可协助预测术后早期气胸 ［ 15 ］ 。有研究报道术前接受肺康复治疗（pulmonary rehabilitation）能改善晚期慢阻肺患者术后的运动能力及生活质量，有助于提高患者对BLVR-EBV手术的耐受 ［ 16 ］ 。BLVR围手术期并发症需要临床密切关注，可通过临床表现、胸部CT、肺功能检查、支气管镜检查等方式进行评估检测。若术后早期（<8周）肺功能无改善，需进行再评估。疗效不佳最主要原因是存在侧支通气，可能与术中Chartis导管被黏液堵塞误判有关。另外较常见有靶肺叶胸膜粘连等。还有较罕见的中央气道“折叠”，常见于上肺叶治疗后，需取出活瓣。随时间推移，患者临床获益下降或恶化，预示相关并发症出现，如瓣膜故障、活瓣移位等，可通过更换活瓣或调整活瓣位置处理。气胸是并发症中最常见且严重的情况 ［ 7 ］ ，出现呼吸困难急性加重时，需紧急行胸腔闭式引流，待症状稳定后评估是否移除活瓣。肉芽组织增生及咯血也是较为常见的并发症。在术后数天，许多患者会出现轻微咯血，大部分可自行缓解，持续咯血需进行支气管镜检查，若咯血严重，需移除活瓣，必要时行血管介入治疗。在活瓣置入术后，靶肺叶及邻近肺叶出现感染的患者，通过病原学检测给予敏感抗生素治疗，肺炎消退后6周，应考虑更换。能否拓展BLVR-EBV应用范围是目前研究热点。目前BLVR-EBV通常应用于单侧肺中，有研究证明了在严格挑选的双上肺异质性肺气肿患者中，双侧BLVR-EBV也是安全有效的 ［ 17 ］ 。此外，严重的同质性肺气肿曾被认为是BLVR-EBV的排除标准，但有研究报道侧支通气阴性的患者BLVR-EBV治疗后6个月开始，肺功能、运动能力及生活质量较标准治疗组均有改善，并至少维持到1年 ［ 18 ］ ，这也提示了临床中巨大肺大疱的患者可能通过BLVR的治疗得到获益，术前严格评估侧支通气情况、明确封堵目标支气管是治疗成功的关键，且需密切预防术后气胸等并发症的出现。如何对存在侧支通气的患者进行BLVR治疗一直是限制BLVR-EBV应用的关键问题，有研究表明行外科叶间裂闭合术联合BLVR-EBV对存在侧支通气或叶间裂不完整的患者进行肺减容术，术后患者肺功能得到改善，预后良好，均未发生明显的不良事件 ［ 17 ］ 。此外，也有研究报道 ［ 19 ］ 对已进行BLVR-EBV的非小细胞癌患者进行肺楔形、叶、段切除术是安全的，切除术后FEV 1无显著变化，中位生存期达35个月。患者通过肺康复治疗增强耐受力以进行BLVR-EBV，并通过BLVR-EBV改善的肺功能保障外科手术的顺利完成，这一方式有望成为解决严重慢阻肺患者伴随的严重外科疾病的方案。生物凝胶可能是BLVR-EBV的补充治疗手段，有研究 ［ 20 ］ 报道了生物胶联合BLVR治疗具有侧支通气的晚期慢阻肺患者的探索性研究，生物胶辅助下，BLVR-EBV可能使更多晚期慢阻肺患者获益。BLVR-EBV也可应用于伴有特殊基础病的患者中。α-1抗胰蛋白酶缺乏症（AATD）是一种以肺气肿为表现的遗传性疾病。有研究证明 ［ 21 ］ AATD合并严重肺气肿的患者在接受BLVR-EBV术后肺功能、生活质量等均得到改善。也有研究报道，患者在接受BLVR-EBV术后4年中，肺功能没有明显恶化，生活质量得到改善，预示着在精心选择的患有严重肺气肿的AATD患者中，可以安全地进行BLVR。有研究报道使用BLVR-EBV治疗耐多药肺结核空洞（MDR-PTB），所有完成研究患者的空洞体积缩小，提示BLVR-EBV可能是一种治疗肺结核患者空洞的新方法 ［ 22 ］ 。我国一项治疗支气管胸膜瘘研究，66.7%（22/33）的患者BLVR-EBV术后2周胸部CT显示气胸完全吸收，并成功拔管 ［ 23 ］ 。有一项多中心研究显示 ［ 24 ］ ，相比胸腔穿刺引流、手术等，对支气管胸膜瘘患者使用BLVR-EBV治疗的复发率更低、胸腔引流管留置和住院时间更短。EBV的规格比较单一，对于直径过小、角度过大或深度不足的段支气道存在释放困难，或出现放置位置不佳，开发单一叶支气管开口封堵或者亚段支气管封堵阀瓣能否满足更多临床需要值得临床探索。气道内导航及胸部CT肺段分割技术已经发展得非常完善，通过术前精准测量及规划，实现段或亚段支气管封堵，可能为孤立性肺大疱封堵带来新的治疗方式。BLVR的出现为晚期慢阻肺患者提供了除肺移植外的治疗途径，也可作为肺移植前的桥接治疗。合适治疗人群选择、严格围手术期管理、长期康复随访评估能使患者得到更大的获益。如何对存在侧支通气的肺气肿或同质性肺气肿进行治疗、能否结合热蒸汽、靶向去神经治疗等介入方式对不同表型慢阻肺患者进行联合治疗值得临床更多的探索。“中华结核和呼吸杂志”视频号已经上线，我们邀请了广州医科大学附属第一医院李时悦教授对“介入技术在慢性呼吸系统疾病中的应用”重点栏目进行介绍，将于近期在“中华结核和呼吸杂志”视频号发布。扫描下方二维码，即可关注。![]()
参考文献（略）
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