Wendy Guimont的肿瘤并未夺走她的生命，但一连串的错误最终让她失去了生命。这位备受爱戴的钢琴老师启发并培训了无数加拿大的儿童，她来自B.C.省的克兰布鲁克。
几年前，Wendy 和丈夫决定来一次跨国房车之旅，于是开始前往亚利桑那州。然而在美国期间，她原本不以为意的背痛突然加剧。2021年情人节那天，她被诊断出患有转移性胰腺癌。
然而在抗癌过程中，她的身体出现了令人惊讶的变化——她的体重和体力没有下降，反而都得到了提升！但就在大家认为她能成功痊愈的时候，2023年7月8日，她却因抗生素万古霉素的严重药物反应导致的肾衰竭去世，而不是癌症。
“这真的很悲伤，因为我觉得她本来可以继续战斗更久，也许如果不是还要处理肾衰的问题，谁知道我的母亲能走多远，”Grafton 的女儿 Penny Guimont目前住在安省，她对记者这样说道。
据了解，万古霉素是一种常用于治疗葡萄球菌等感染的抗生素。使用该药存在风险，尤其是当治疗持续超过一周时，对于65岁及以上的患者（如Wendy）也有风险。因此医生制定了指南，规定静脉注射的万古霉素水平需要仔细监测和及时调整，以确保剂量合适。
连续使用万古霉素会对肾脏造成严重损害，大约10%的标准剂量患者会出现万古霉素引起的肾损伤，也称为肾毒性。重症监护病房的重症患者出现率最高。
对于 Wendy 来说，她使用万古霉素是在开始积极的化疗约12个月后，成像显示肿瘤缩小了。但肿瘤还导致她的胆管堵塞，需要安装一个支架。正是这个支架堵塞后引起了血液感染，她被开了处方，使用了万古霉素。
虽然感染最后发展为败血症，但 Penny 说。这种危及生命的情况是由免疫系统对抗感染的过度反应引起的，而 Wendy 也坚强地从这种情况中康复了。
“我妈妈稳定了，出院后不再住在重症监护病房，”Penny回忆道，“她被认为可以转移回克兰布鲁克医院，而我认为事情从这里开始失控了。”
Wendy 在2023年2月25日被转移回克兰布鲁克的东库特尼地区医院，第二天 Penny 也到现场开始照顾她。治疗中，Wendy 继续接受静脉注射的万古霉素。
医院工作人员采集了一份样本，以确定所谓的“谷值水平”，即下一剂前万古霉素的最低浓度。
然而据Cranbrook医院所属的内陆健康管理局（Interior Health）表示，医院却没发现，样本是在使用了万古霉素后几个小时内采集的，这使采集的数据由谷值变成了峰值水平，因此无法得出正确的用药量。
Penny 从内陆健康管理局的患者护理质量办公室收到了一封信。信中提到，Cranbrook医院的药剂师意识到这一问题，写了笔记并在次日查看了新测量的谷值水平。
随后医院指出， Wendy 的肾功能在3月1日恶化，标志着肾衰的开始，因此暂停了万古霉素和一种利尿剂的使用。
到那时，万古霉素水平已达42毫克/升。Penny 表示，这是目标水平的三倍，她自己也是一位医院药剂师，专门治疗肾脏病患者。B.C.省的指南建议谷浓度应保持在10至15毫克/升，以实现抗菌效果并避免对大多数患者的毒性。
“当他们后来检查妈妈的肾功能时，情况急剧恶化，”她说。“所以对我来说，事情已经非常明显了，我非常痛心自己未能更早干预。”
Penny说，在使用万古霉素一周后才重新测量有效的万古霉素水平，那时药物已对她母亲的肾脏造成了损害。
Penny 表示自己虽然是医院药剂师，但当时专注于安慰和支持母亲，而不是监控她的药物。“肾衰一开始，她就无法进食，恶心，感觉非常糟糕，从那时起我们所有的希望都被剥夺了。”
医院的信中对此回应，在 Wendy 到达后的三天内已下达了谷值水平的检测要求，“不幸的是没有正确采集。主任保证他们会进一步调查这一错误的原因，并实施必要的学习和教育，以防止将来再次发生。”
在给CBC的声明中，内陆健康管理局表示，对家属的失去深感抱歉。
“由于保护患者隐私的要求，我们无法公开关于个别案例或医疗信息的评论，但我们的患者护理质量办公室已直接向家属分享了信息。”
内陆健康管理局补充道，如果患者或家属不满意，可以请求B.C.省的患者护理质量评审委员会进行独立评审。
Penny 表示在治疗的过程中，尽管存在一些错误，但一些医护人员“表现得十分出色。他们不仅为妈妈，还为我们全家竭尽全力。”她和家人感谢了医院的肿瘤科团队以及家庭护理护士。
目前她已经请求对母亲的病历进行正式的医学审查，因为她不希望此类事件再次发生。目前，她尚未要求独立评审。该省的患者护理质量评审委员会由律师、医生和普通民众组成。
她还希望能获得更多关于导致这些错误的原因的透明信息。
信息来源：https://www.cbc.ca/news/health/patient-safety-vancomycin-1.7355656
