关于山东某热电有限公司"1•11"人身事故的通报
职场
2025-02-04 19:03
天津
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2025年1月11日，山东某热电有限公司在3号机6kV配电室II1A段6033开关柜测量一二期联络电缆绝缘时，发生1起人身伤亡事故，导致2人死亡。事故发生后，集团公司领导高度重视，要求严格按照"四不放过”的原则认真组织调查分析，深刻汲取教训，抓实安全生产工作。现将事故简要情况予以通报。各单位务必高度重视，坚决贯彻落实集团公司2025年工作会议和安全生产视频会议精神，落实集团公司领导要求，抓实抓细各项安全措施，扎实做好岁末年初安全生产工作。公司地处山东省，现役4台煤电机组，总装机容量1000MW。一期集中供热工程（2x150MW）1号、2号机组分别于2003年投产，二期扩建工程（2x350MW）3号、4号机组分别于2006年投产。3号机6kV工作1I1A段南数第7备用开关，厂家为上海通用电气（中国）有限公司，断路器型号为VB2。为确保一二期厂用电互为备用，2010年实施技术改造，将备用开关柜改造为一二期联络电源6033开关柜。为方便运行人员测量电动机或电缆绝缘电阻，公司2014年发明一种6kV电动机绝缘电阻测量辅助工具（见附图1）,并申请实用新型专利,辅助工具推入仓内可自动打开下触头挡板。
2025年1月11日，根据定期工作要求（每月11号16点-12号凌晨1点进行），公司集控运行人员对一二期联络电缆进行绝缘测量工作。20:30左右，集控班长安排主值班员刘某、副值班员胡某松执行一二期联络电缆绝缘测量工作。操作过程中，现场操作人员汇报集控班长，绝缘测量辅助工具卡涩，请检修人员处理。集控班长联系维护部电气值班人员仇某现场查看，并处理完毕。经集控班长同意后，运行人员继续进行操作。21:19左右，6kV IIIA段母线跳闸失电。集控班长立即安排人员进行检查,发现配电室内2人受伤，立即将伤者转移至室外急救，并拨打120急救电话。120救援人员到达后，将伤者送医并进行持续救治，2人经抢救无效死亡。运行人员执行"6kV IIIA段至1号机组6kV I段一二期联络电源6033开关（见附图2）电缆测绝缘”工作，绝缘测量辅助工具使用不当，对开关下触头验电后，在进行绝缘测量操作时，碰触开关上口带电侧，发生弧光短路，造成人员触电伤亡。具体原因正在进一步调查分析。
（一）立即组织开展举一反三警示教育活动。“1•11"人身事故属于严重电气误操作事故，且发生在集团公司2025年工作会议、安委会扩大会议刚刚结束之际，发生在重大、高频电力安全隐患“百日攻坚”专项排查整治行动期间，影响恶劣，教训惨痛。暴露出有关单位红线意识淡薄，没有把防人身伤害工作放在首要位置来抓，且事故教训汲取工作极其不到位、防人身事故本质安全措施不落实等问题。各单位要引以为戒，立即组织开展一次警示教育活动，认真学习本次事故通报，深刻汲取事故教训，切实提高做好安全生产工作的紧迫感。（二）认真开展同类型装置排查。公司系统立即停止使用该类型6kV电动机绝缘电阻测量辅助工具，并针对性开展举一反三排查整顿，尤其是各单位自主研发制作的、改变了原有工作程序的各类工器具，重点排查工器具是否经过了相关部门鉴定、是否对使用过程中的风险进行了分析、是否采取了防范措施、使用方法是否得当、过程中是否存在违章现象等，存在问题的必须立即停止使用，防止小工具引发大事故。（三）进一步加强运行规范化管理。各单位要深刻汲取近年来发生的运行误操作事故教训，着力提升运行人员业务技能，确保人身和设备安全。要科学合理制定定期工作计划，原则上定期工作应安排在正常工作时间进行，确需在8小时之外进行的，必须制定有效措施，安排能胜任的人员且提级管控。要健全完善运行规程，特别是设备、系统发生异动时。要定期开展运行规程和系统图考试，强化仿真机演练，提升运行人员异常工况处置能力。要提高监盘、巡检质量，精确调整参数，及时发现、消除设备缺陷，防止小缺陷造成大事故。要严格执行运行规程和操作票制度，规范设备启停、测绝缘、停送电等运行操作流程。（四）扎实开展业务技能培训。各单位要重点结合电力生产二十五项反措、集团公司2024版《电力安全工作规程》，开展运行人员、电气检修、热工检修等岗位操作技能实操培训，确保人员持证上岗。严格执行“两票”三制和到场到位、风险分级管控等制度，全面辨识操作安全风险，严格落实唱票复诵核对制度,严防走错间隔、误入其他机组，严禁盲目解除“五防”闭锁装置,坚决杜绝误操作等严重违章行为。（五）扎实抓好当前安全生产工作。要进一步压紧压实各级各岗位安全生产责任，抓好基层班组等最小管理单元的责任落实，安全生产保证体系要主动作为，监督体系要及时指出存在问题。要统筹安全生产治本攻坚、重大高频电力安全隐患"百日攻坚”等行动，紧盯涉电作业、动火作业、有限空间、起重吊装等高风险作业，严格落实各项安全措施，坚决做到"不安全、不工作”"无监护、不作业”和较大及以上风险"无视频监控不作业。重点强调8小时外和节假日期间原则上不安排高风险作业，必须开展的，必须提级管控，制定并严格落实"三措两案”，有关管理人员必须到场到位，严防死守坚决确保岁末年初安全稳定。
