一、事情经过
近日，某钢铁集团焦化厂发生了一起严重事故。在二炼焦作业区甲班接班后，发现区域内熄焦轨道上残留大量焦炭，作业长李某随即指示熄焦车司机在当班时间内清理干净。然而，在10点25分左右，一场悲剧发生了。熄焦车停在2#焦炉104号位置准备接焦时，因拦焦车故障无法出焦。班长盖某遂通知钳工前来维修，但此时钳工正在1#焦炉附近的熄焦轨道上处理活动部位。接到维修请求后，因工具繁重，钳工请求熄焦车协助。于是，班长盖某命令熄焦车司机李某前往1#焦炉接应。
在李某驾车前往1#焦炉的过程中，熄焦车厢不慎将正在轨道旁清理残余焦炭的副驾驶员谢某刮倒，导致其胸部严重挤伤。送医后经抢救无效死亡。
二、事故的直接原因包括
谢某在无互保对象监护的情况下违章作业。甲班接班后，谢某与实习副驾驶付某负责清理熄焦轨道的残焦，现场规定需一人监护、一人清理。但在清理过程中，付某的锹把突然断裂，他急忙去仓库换锹把。谢某为赶时间，背对着熄焦车独自作业，不幸被非作业状态的熄焦车刮倒。
熄焦车在非作业状态下接运维修人员。当熄焦车完成1#焦炉的焦炭运输后，行驶至2#焦炉对位准备出焦。此时，因2#拦焦车故障，班长盖某指挥熄焦车前往1#焦炉接应钳工与工具。这一指令导致熄焦车在非作业状态下运行，不幸将正在清理残焦的谢某刮倒。
作业环境恶劣，缺乏安全确认和联系方式。熄焦车在接焦、熄焦至晾焦台的过程中，蒸汽弥漫、视线不佳，同时噪音大，声光报警器声音小且不易分辨。此外，清理人员与运行中的熄焦车驾驶员之间缺乏安全的联系方式，进一步增加了事故风险。
熄焦车报警系统存在隐患。
在甲班接班时，李某发现熄焦车的喇叭失灵，虽然通知了维修，但因钳工正忙于修理轨道，熄焦车未能及时得到维修，导致其报警系统带病运行。
三、间接原因分析：
清理残焦的作业制度不够健全。
焦化厂多年来一直采用出焦间隙清理轨道残焦的方式，但始终未建立起有效的作业流程。
新员工安全教育不足。
谢某作为新入职仅4个月的员工，对岗位安全操作规程不够熟悉，安全防范意识和自我保护能力较弱，反映出公司在员工安全教育培训方面的不足。
四、教训与改进措施
开展事故反思与自检自查活动。
建立完善的清理残焦作业流程。
更改熄焦车行走报警声音，确保清晰可辨。
