北京地铁突发脱轨！中断运营5小时！应急局最新通报！

民生 2024-11-18 16:54 河北

11月15日

北京市应急管理局发布了

地铁昌平线“7·25”列车脱轨

事故调查报告

2024年7月25日5时12分

地铁昌平线CP064列车（空载）

在清河站库线折返过程中

1号车厢第2转向架脱轨

无人员伤亡

事故直接经济损失约 3.1 万元

造成西二旗站至学知园站区段

中断运营约5小时

影响乘客出行约2.2万人次

据调查报告显示

事故原因为

064车司机违章驾驶

行车调度员处置不当

事故地点线路示意图

基本情况

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事故发生经过

064车1号车厢第2转向架脱轨

车头侵入下行正线限界约1米

影响正线运营

2024年7月25日4时5439秒，064车自朱辛庄停车场出库。

5时5分9秒，列车到达西二旗站。

9 分17秒，司机将列车运行模式由人工驾驶改为自动驾驶（41秒后改回人工驾驶）。

9分47秒，064 车进入清河站库线。

5时10分10秒，064车速度降至21.1公里/小时，此时距 5号道岔 34.3 米、距停车标20.91米，司机依次实施B2级制动 1 秒、B3 级制动 4 秒、B5 级制动1 秒。

10 分16 秒，064车越过信号机，信号系统施加紧急制动，此时速度为9公里/小时，距 5 号道岔 9.08 米。

10 分19 秒，064车停稳，此时车头越过停车标 7.49 米，越过信号机4.75 米，距5 号道岔岔尖2.84米。5时10分32秒，车载信号系统提示“要求进入RM模式”“车头越过 MA终点”。

10 分38 秒，司机呼叫调度指挥中心，报告“064 车要求进入 RM 模式”，未得到应答。

10分50秒，司机再次向调度指挥中心报告“064 车要求进入RM 模式”。

10分59秒，辛某询问064车位置，司机观察现场情况后回复“我在清河库线信号机前面了”，随后补充报告“车头越过MA终点”。

11 分26秒，赵某指导辛某告知司机“064，你到清河的上行站线是空闲的啊，可以看信号发车”；司机回复“好的，收到”。

5时11分41秒，司机手动确认列车降级为限制人工驾驶模式，信号机显示红灯。

11分46秒，064 车以限制人工驾驶模式行进。

11分47秒，道岔开始转动。

11分48秒，064车1号车厢第1转向架经过道岔驶向下行轨道。

11分52秒，车辆出现震动和异响。

11分55秒，道岔转换到位。

11分56秒，064车1号车厢第2转向架经过道岔驶向上行轨道。

5时12分，064车1号车厢第2转向架脱轨。

12分04秒，司机操作列车紧急制动停车。

此时，064车车头侵入下行正线限界约1米，影响正线运营。

064 车 1 号车厢示意图

事故应急处置情况

市地铁公司启动一级响应

加开列车、引导乘客换乘

1.信息接报

5 时 12 分 48 秒，司机联系运营四分公司乘务中心带班负责人报告情况；随后联系行车调度员报告情况。

5 时 13 分，地铁昌平线行车调度员向市地铁公司应急指挥中心初报信息，5 分钟后续报确认列车已脱轨。

5 时 35 分，市地铁公司电话向市交通委初报信息。

5 时 45 分、47 分，市地铁公司、市交通委分别向市应急办报告事故情况。

2.运营单位处置情况

事故发生后，市地铁公司启动一级响应，组织抢修队伍开展事故处置；引导乘客在西二旗站换乘13号线、在朱辛庄站换乘8号线出行，并在13号线西二旗站加开临客5列，在8号线朱辛庄站加开临客3列。应急处置期间，地铁昌平线西二旗站至学知园站区段中断运营，维持西土城至学知园、西二旗至昌平西山口区段运营。9 时 36 分，064 车1 号车厢完成复轨。10时19分，地铁昌平线恢复全线运营。

3.有关部门单位处置情况

事故发生后，市交通安全应急指挥部启动四级响应，市交通委赴事故现场协调处置，市应急局、市公安局、市消防救援局、海淀区政府组织力量现场支援。市轨道交通指挥中心组织各运营单位启动路网运营突发事件应急预案，通过乘客信息系统、官方微博、官方网站、手机 APP 等渠道，发布故障信息。市重点站区管委会做好清河火车站秩序疏导。公交集团在地铁昌平线南段沿线公交线路加大运力投入，缩短发车间隔，增发区间公交车辆18 车次。

4.事故应急处置评估

事故调查组委托中国安全生产科学研究院对事故应急处置情况进行了评估。经评估，市地铁公司制度规程不完善，制度规程执行不严格；应急预案衔接不充分，应急演练不到位；教育培训内容缺乏针对性；信息报告和先期处置工作不规范。市交通委和海淀区政府应急准备充分、指挥调度和应急处置协同有序、救援现场信息及时共享。

事故直接原因

两转向架向不同方向运行进而脱轨

司机违章驾驶

行车调度员处置不当

（一）排除的因素

公安机关结合现场勘查、调查访问、视频侦查等情况，排除人为故意嫌疑。经查阅设备日志、列车运行图等相关资料和记录，事故发生前，地铁昌平线线路、信号、车辆等设施设备均正常，排除因设施设备故障导致事故发生的可能。

064 车司机控制器手柄制动指令实际输出值在标准范围内，列车减速度实际发挥值大于标准值，制动性能正常，排除降雨以及行车途中转换驾驶模式对列车制动性能的影响。

（二）原因分析

1.064车司机违章驾驶

未遵守雨天二级限速调度命令，驾驶列车期间擅自切换驾驶模式，未及时报告行车调度员；列车进入清河站库线后，未及时有效制动，导致列车越过停车标和信号机停车；在未得到行车调度员允许的情况下擅自将列车转换为限制人工驾驶模式，在未得到明确调度指令、未确认信号显示和道岔开向的情况下擅自操作列车运行；在列车以限制人工驾驶模式通过道岔出现震动和异响后，未立即采取紧急制动。

2.行车调度员处置不当

未严格监督列车司机执行人工驾驶模式；在接到064车要求进入限制人工驾驶模式、车头越过MA 终点的情况报告后，未详细了解现场情况，未利用列车自动监控系统查看列车准确位置；未在保证行车安全的前提下，简单告知司机“可以看信号发车”；对列车运行状态监视不到位。

（三）直接原因

综合相关技术调查，认定本起事故直接原因为：064车司机未及时采取有效制动措施，致使064 车越过信号机停车；行车调度员未详细了解现场情况，处置不当；司机未经行车调度员同意转换限制人工驾驶模式，在未确认信号显示和道岔位置的情况下启动列车，064 车在道岔转换过程中向前行进，1号车厢第1转向架通过正在转换的道岔进入下行方向，第2转向架通过转换完成的道岔进入上行方向，致使第1转向架、第2转向架向不同方向运行，第2转向架在第1转向架牵引作用下脱轨。

责任单位及处理建议

主要领导，建议免职

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有关责任单位存在的主要问题

（一）市地铁公司

汲取地铁昌平线“12·14”列车追尾事故（以下简称“12·14”事故）教训不深刻，安全生产“党政同责、一岗双责”仍然落得不实，公司党委常委会未专题研究“12·14”事故整改清单;公司有关负责人落实包线包站制度流于形式，55 次检查仅15次发现了部分一般性问题，公司主要负责人未对所包线路开展包线检查。安全风险分级管控和隐患排查治理工作仍存在盲区和漏洞，未结合实际举一反三深入扎实开展隐患治理，未组织各部门辨识调度指挥中心列车自动监控系统对于列车在库线内越过信号机、未达计轴磁头紧急停车的实际位置显示不明显的安全风险。落实“提升安全生产教育和培训的针对性、实效性”整改措施不力，对所属单位教育培训督促检查不到位，未结合行车调度员、司机岗位实际需求和突发情况明确培训内容，缺乏实战性、实操性和场景化的安全教育培训，员工的安全意识、安全素质和应急能力不足。该公司制定的《昌平线行车组织规程》[25]未对突发情况下非正常行车、列车退行情况进行细化；未规范司机和行车调度员之间的沟通用语，导致双方对现场情况判断不一致；未针对列车自动监控系统车辆信息功能对行车调度员进行培训、未明确使用要求，未能充分发挥列车自动监控系统的辅助决策作用。应急预案编制前的风险评估和应急资源调查工作不到位[26][27]，预案体系设计不完善；事故发生后未在规定时间内报告有关部门，未及时续报说明现场处置进展情况[28]。未结合单司机作业实际及时修订司机驾驶证取证相关规定，未严格按照现行司机取证规定[29]审批并签发电动列车司机驾驶证，致使不符合取证条件的人员单独驾驶列车。

（二）调度指挥中心

未落实特殊天气下行车调度员满岗要求，事发时在暴雨橙色预警情况下仅 1 名行车调度员在岗[30]；编制的《昌平线行车调度工作细则》[31]针对性不强，对于“列车越过MA 终点”重要车载设备告警的相应处置流程不明确、调度用语缺乏详细规定；列车触发紧急制动停车后越过 MA 终点，未督促行车调度员及时掌握现场情况发布调度指令[32]；未结合行车调度员岗位实际需求和突发情况明确培训内容；未采取有效措施督促行车调度员监督司机落实雨天驾驶要求[33]；编制的《突发事件信息管理及应急响应操作手册（第二版）》与《突发事件综合应急预案》应急响应分级内容相互矛盾[34][35]。未深刻汲取“12·14”事故教训，落实“12·14”事故调查报告中“明确各类突发情况应对处理程序”“细化行车调度故障处置、协调沟通、指令下达、信息报送”等整改措施不到位。

（三）运营四分公司

落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不深不细，未督促司机严格遵守安全操作规程[36]；未深刻汲取“12·14”事故教训，未严格落实“提升员工培训针对性、实效性”的整改要求，未结合司机岗位实际需求和突发情况明确培训内容，致使司机应对复杂突发情况的处置能力不足[37]；未严格落实“加强教育培训考核及结果应用”的整改要求，人员培训考核不合格仍可照常上岗作业。违反司机驾驶证取证规定[38]的条件申报电动列车司机驾驶证，致使涉事司机何某在不符合条件情况下单独驾驶列车。

对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议追责问责的人员和单位

1.潘秀明，市地铁公司党委书记、董事长，对事故发生负主要领导责任，建议给予党内警告处分。

2.胡志强，市地铁公司党委副书记、总经理，对事故发生负主要领导责任，建议予以免职。

3.刘盛杰，市地铁公司党委常委、纪委书记，对事故发生负主要领导责任，建议给予党内警告处分。

4.马晓波，运营四分公司党委书记，对事故发生负主要领导责任，建议给予撤销党内职务、政务撤职（降低一个职务层次）处分。

5.张和伶，运营四分公司党委委员、纪委书记，对事故发生负主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，并予以免职。市地铁公司、调度指挥中心以及运营四分公司其他有关责任人员，建议由市地铁公司及运营四分公司依纪依规给予相应处理。此外，建议对市地铁公司党委通报问责，责令其向市委作出书面检查并切实整改。

建议给予行政处罚的人员和单位建议

海淀区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，对市地铁公司及其主要负责人进行行政处罚。

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