任何一个事故的发生,都是多种因素共同作用的结果。事故预防和协调安全生产的包括安全管理的理论和原理、组织机构和体制、管理方法、安全法规是等一系列学问 ,安全是个综合性的概念。事故往往是一系列差错的积累。事故很少是突如其来的,而是经过一连串的差错逐渐酿成的。对于事故我们不能好了伤疤忘了疼。无论自己的还是别人的事故教训都要汲取,要避免在一个坎上绊倒两次。盘点近五年重特大火灾事故,违章动火引发火灾(6起、亡149人)、电气故障引发火灾(3起、亡51人)、违规操作引发火灾(2起、亡44人)、电动车故障引发火灾(1起、亡15人)、用火不慎引发火灾(1起、亡18人),277条生命带给我们的惨痛教训!(一)江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故2024年1月24日15时许,江西省新余市渝水区一临街店铺发生火灾,事故已造成39人死亡、9人受伤。起火建筑为六层商住一体砖混结构建筑,起火部位在负一楼,并迅速蔓延至一楼、二楼的商业店铺。经初步查明,该楼地下一层正在进行冷库装修,因施工人员违规动火施工造成起火,因火势太大无法及时扑灭,浓烟通过楼道涌入至二楼,二楼是培训机构和宾馆,受困群众主要是参加“专升本”培训的学生和住宿旅客。(二)河北沧州沧县崔尔庄镇“3·27”重大火灾事故2023年3月27日14时30分许,河北省沧州市沧县崔尔庄镇东村一废弃冷库在拆除过程中发生火灾,致11人死亡。(三)河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故2022年11月21日16时许,河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故,造成42人死亡、2人受伤。事故直接原因:凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业,高温焊渣引燃包装纸箱,纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火,进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延,并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时,凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效,尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离,是造成大量员工伤亡的重要原因。有关具体情况如下:凯信达公司负责人康继革、康继伟违反相关法律法规规定,在未取得特种作业操作证的情况下,多次违法违规电焊作业。事发当日下午,康继伟进入仓库又违规焊接加固货架。最终,焊渣引燃货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱、导致火灾发生。起火建筑原设计为展厅时,凯信达公司就没有按设计要求设置消防控制室;公司擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统,致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势。尚鑫公司所在二层的火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效,致使尚鑫公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。凯信达公司仓库存放的物品中,既包含近5吨润滑用黄油、19.6万余副手套,又包含1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂、2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用瓶装丁烷、1千余瓶除锈剂和20千米电线、115千米橡胶管。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时3分钟,火场最高温度超过1400摄氏度,燃烧产生了大量含有氰化氢、一氧化碳等的高温有毒浓烟,加剧了火灾险情。凯信达公司将起火建筑随意分隔出租,且未按规范要求进行防火分隔,导致建筑内6家使用耐火等级低的单层铁皮进行简易分隔的单位过火烧毁。尤其是尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达公司仓库连接处仅用纸箱板封堵,导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板,涌入充满了该内部楼梯,堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。火灾初期,尚鑫公司一名在室外的员工听到一层凯信达公司仓库传来“砰砰”响声,随即上二层向尚鑫公司主要负责人张建亮报告“好像楼下不知道什么炸了”,张建亮说“跟咱们有啥关系”,因而没有第一时间组织员工疏散撤离。待张建亮下楼查看又返回二层试图组织疏散时,大量浓烟已经涌入,错失了撤离的最佳时机,张建亮通过自已熟知的室外楼梯自行逃生,而尚鑫公司被困员工因平时未经演练,在不知道可以通过室外楼梯逃生的情况下,撬开了分隔铁皮进入隔壁靓贝尔制衣厂,但又被浓烟困住,不幸遇难。2022年9月28日中午,吉林省长春市宏禹小油饼百姓餐厅发生重大火灾事故,造成17人死亡、3人受伤。经初步调查,餐厅老板为节约经营成本拟“气改油”、安排无证人员焊接固定支架,在焊接过程中发生爆炸燃烧,迅速蔓延造成重大人员伤亡。(五)浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故2023年4月17日14时1分许,浙江省金华市武义县泉溪镇青云路浙江伟嘉利工贸有限公司发生火灾,导致11人死亡,过火面积约9000平方米,直接经济损失2806.5万元。起火原因:家风公司雇佣的电焊工在二层违章电焊作业产生的高温焊渣掉落到一层,引燃放置在拉丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引发火灾。火灾迅速蔓延主要原因:一是起火物质燃烧猛烈,起火后先后引燃了拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦、桶装拉丝稀释剂与油漆,起火后猛烈燃烧、产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。二是“烟囱效应”烟气扩散快,一层起火处与二层有生产流水线连通,形成高度达15米的垂直立体空间;厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构;南北两侧疏散楼梯未封闭;一层起火后,高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。造成人员死亡主要原因:一是拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。二是起火处一层二层连通,货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效应”,大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往二层三层快速扩散,三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。三是烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练,火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报,火场组织疏散逃生不及时。2023年4月18日12时50分,北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故,造成29人死亡、42人受伤,直接经济损失3831.82万元。
事故直接原因:北京长峰医院改造工程施工现场,施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业,环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物,遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃;引燃现场附近可燃物,产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料,部分防火分隔未发挥作用,固定消防设施失效,致使火势扩大、大量烟气蔓延;加之初期处置不力,未能有效组织高楼层患者疏散转移,造成重大人员伤亡。
原因分析:
1、起火原因分析:
一是北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场,作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时,违规交叉作业。
二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发,加之现场未保持有效通风,形成爆炸性气体混合物,且浓度达到爆炸下限。
三是角磨机切割金属净化板产生的火花,遇爆炸性气体混合物引起爆燃,并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。
2、火灾蔓延原因分析:
一是爆燃发生后,作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭,且未第一时间报警;事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警,未有效组织初期火灾扑救;固定消防设施失效,自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水,未能有效控制火势。
二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔,导致明火蔓延至东楼主体建筑内。
三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门;部分楼梯间防火门闭门器损坏,无法正常关闭,北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态;南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿,导致烟气蔓延扩散。
3、人员伤亡原因分析:
未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。
一是火灾初期事发医院未启动应急预案,未有效组织疏散转移被困人员。
二是病区设置不合理,事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层,大部分患者无自主逃生能力。
三是危重病患者移动难度大,楼内通道狭窄、转移条件差,救援转移困难。
(一)山西吕梁永聚煤业有限公办公楼“11▪16”重大火灾事故
2023年11月16日6时30分许,山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾,造成26人死亡,38人受伤,过火面积约900㎡,直接经济损失4990.26万元。
火灾直接原因:二层井口浴室大更衣区 0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路,引燃下方吊篮内的可燃物所致。
一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极,而是将顶部的吊篮支架作为负极使用,电机主供电线未穿管保护,利用金属线卡固定在负极支架上,造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔。二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦,长期运行导线绝缘层破损导致短路,产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护,在断开直流电路时灭弧能力不足。一是火灾发生时,部分吊篮自锁装置启动,吊篮卡在金属框架上持续燃烧,进而引燃周边其它吊篮。二是吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料,吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品,火灾荷载大。三是吊篮密集布置形成可燃物闷顶,热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解,形成大面积快速燃烧。四是多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射,助长火势燃烧蔓延。五是建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带,所填充的可燃物被引燃。一是企业改变建筑布局,将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区,同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮,整个区域高密度设置吊篮 1734 个(参照相关国家标准,结合现场实际面积,测算最多允许设置 724 个),一方面增大火灾荷载,一方面燃烧坠落后阻碍逃生。二是企业增设、改造消防设施工程进展缓慢,直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警,但火灾报警控制器处于“手动”控制状态,火灾声光报警器未能联动启动,应急广播未发挥预警功能。三是最先发现火情的职工没有立即报警,在场人员或围观或洗澡更衣,没有第一时间逃生自救,仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火,无法有效控制初期火情。四是大量可燃物燃烧产生高温浓烟,含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体,缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。(二)新疆乌鲁木齐吉祥苑小区“11·24”重大火灾2022年11月24日19时49分许,新疆乌鲁木齐市天山区吉祥苑小区一高层住宅楼发生火灾,22时35分许,现场明火被扑灭。伤者均因吸入有毒烟气紧急送往医院救治,10人经抢救无效死亡;9人为中度吸入性肺损伤,生命体征平稳,无生命危险。起火部位在高层住宅楼15层,火势蔓延至17层,烟气扩散至21层。经现场勘查和当事人陈述,初步确定火灾因家庭卧室插线板着火引发。(三)吉林省长春市李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故2021年7月24日15时40分许,吉林省长春市净月高新技术产业开发区李氏婚纱梦想城发生火灾事故,造成15人死亡(李氏婚纱公司从业人员7人、顾客8人)、25人受伤,过火面积6200m²,直接经济损失3700余万元。起火原因:李氏婚纱梦想城二楼“婚礼现场”摄影棚上部照明线路漏电击穿其穿线蛇皮金属管,引燃周围可燃仿真植物装饰材料所致。火灾蔓延扩大原因
李氏婚纱公司违规对李氏婚纱梦想城进行改扩建及采用可燃材料装修装饰。
1.现场提取的聚氨酯泡沫及仿真植物装饰材料,经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定,引燃温度分别为270℃、205℃,燃烧产生大量苯类等可燃有毒物质。火灾发生后,上述物质燃烧产生的大量高温可燃有毒气体扩散,火势迅速蔓延,导致室内全面燃烧。
2.李氏婚纱梦想城室内违规增建楼板,扩大了建筑面积;未设置封闭楼梯间,疏散通道距离过长;在室外改变原有建筑立面,增加了附属用房,未经相关审批,致使该单位存在“先天性”隐患。
3.李氏婚纱公司擅自将工业厂房改为商业用途,违规搭建附属建筑,占用防火间距,砌筑实体墙封闭消防车通道,影响灭火救援及应急疏散。
三、违规操作引发火灾(2起、亡44人)
(一)宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故
2023年6月21日20时37分许,宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店发生一起特别重大燃气爆炸事故,造成31人死亡、7人受伤,直接经济损失5114.5万元。
直接原因是:液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”,店员误将气相阀调压器接到液相阀上,使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏,处置时又误将阀门反向开大,导致大量泄漏喷出,与空气混合达到爆炸极限,遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡,严重影响人员逃生,导致伤亡扩大。
(二)山西太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”重大火灾事故
2020年10月1日,山西省太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故,造成13人死亡、15人受伤,过火面积约2258平方米,直接经济损失1789.97万元。
引发火灾的直接原因是:当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后,景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时,进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作,在火车通道照明线路上形成的冲击过电压,击穿了装饰灯具的电子元件造成短路;通道内照明电气线路设计、安装不规范,采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障,持续的短路电流造成电子元件装置起火,引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料,进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。
造成火势迅速蔓延的主要原因:一是冰雕馆内大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板,聚氨酯材料燃点低燃烧速度极快,起火后火势迅速扩大蔓延。二是火灾发生时,火势在风力作用下由西向东迅速蔓延。三是聚苯乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后,使冰雕游览区和火车通道贯通,火灾发生后,迅速蔓延至整个冰雕馆。
造成重大人员伤亡的主要原因:一是火灾发生后,聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧,产生了大量高温有毒烟气。二是冰雕游览区游览线路设计复杂,事发时冰雕游览区人为断电,现场无工作人员引导疏散。三是冰雕馆内疏散通道不通畅,5个出口中有3个人为封堵或紧固、1个无法从内部打开(西侧出口人为用冰块封堵、南侧两个出口设置在火车通道内且用铁销紧固、入口门无法从内部打开)。上述原因导致发生火灾时游览人员不能及时逃生,因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。
四、电动车故障引发火灾(1起、亡15人)
江苏南京明尚西苑“2·23”重大火灾
2024年2月23日凌晨4时39分,江苏省南京市消防救援支队指挥中心接到报警,雨花台区明尚西苑6栋发生火灾,火灾导致15人死亡。经初步分析,火灾为6栋建筑地面架空层电动自行车停放处起火引发,具体原因正在进一步调查。
事发凌晨,火灾初起阶段不易被发现:此次火灾于凌晨4时许突发,许多住户处于睡眠中,火灾初起阶段不易察觉,火势与浓烟扩散至高层后,给逃生带来一定的困难。
火势形成“烟囱效应”迅速向上蔓延:民用建筑的架空层是指采用结构支撑且无外围护墙体的开敞空间层。由于一层架空层直接联通了建筑内部的天井,天井又是住宅里厨房、卫生间用于采光的窗户井,一旦起火后,容易形成“烟囱效应”(指室内空气沿着垂直坡度的空间向上升或向下降,造成空气加强对流的现象。高层建筑火灾发生后,烟气通过楼梯间、天井、玻璃幕墙缝隙等部位以3-4m/s的速度竖向蔓延,可将整个建筑物迅速引燃),拔风抽力助长火势向上迅速蔓延、浓烟聚集。加之许多居民会利用天井堆放储存杂物,堆放物与建筑外墙可燃保温层的助燃,极易形成快速裂变的燃烧,火势通过窗户井燃烧到室内,又引发了室内火,因此显得火点较多且分散。
常闭式防火门可能未起到有效阻隔烟气蔓延的作用:据新闻发布会介绍,此次火灾42名轻伤患者,大多因火灾现场吸入浓烟引起吸入性损伤。如果该小区楼层内存在常闭式防火门未能关闭的情况,那么电动自行车产生的火直接通过架空层门厅进入楼梯间也是一种可能。同时烟雾也会迅速向上蔓延,造成伤亡扩大。
五、用火不慎引发火灾(1起、亡18人)
2021 年 6 月 25 日,河南省柘城县远襄镇北街村 739 号(村民陈林自建房)柘城县震兴国际搏击俱乐部(震兴武馆)发生重大火灾事故,造成 18 人死亡、11 人受伤,直接经济损失 2153.7 万元。起火原因:系余素芝使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。
1、建筑内未形成有效的防火分隔:起火房间(余素芝住室)与训练室之间的隔墙采用易燃的聚苯乙烯夹芯彩钢板,二层部分隔墙为钢龙骨双面石膏板墙,隔墙耐火等级低,一、二层之间的楼梯为敞开式楼梯,起不到有效的防火防烟分隔作用。2、起火房间火灾荷载较大:起火房间使用夹芯彩钢板作为隔墙,放有家具、床上用品、衣物和大量杂物,着火后产生大量高温有毒烟气。高温有毒烟气经敞开式楼梯快速蔓延至二层学员集体宿舍,导致火势扩大。3、火情发现晚:6 月 25 日 1 时 58 分,余素芝住室东侧卷帘门上部缝隙已经有烟气向外飘出。3 时 4 分,余素芝才发现着火。4、初期处置不力:余素芝发现火情后,没有立即进行扑救,打开房门后,新鲜空气涌入,火势迅速扩大。周围群众使用盆、桶泼水和灭火器灭火,收效甚微。1、着火物产生大量高温有毒烟气:夹芯彩钢板和床上用品、衣物等着火物,燃烧后产生大量高温有毒烟气,造成人员因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克伤亡。2、违规集中住宿学员:震兴武馆在不具备安全条件的情况下,在临街门面房二层设置学员集体宿舍。3、逃生通道不符合要求:震兴武馆一、二层之间仅有一部敞开式楼梯,火灾发生后,楼梯间迅速充满高温有毒烟气,二层住宿的学员难以通过楼梯逃生。二层西侧学员集体宿舍 4 个外窗均安装有防盗网,学员无法通过西侧外窗逃生。人员居住场所,不要使用泡沫彩钢板搭建,居住场所安装独立式感烟型火灾探测器可避免亡人火灾。合用场所不要违规住人,人员住宿区域与其他区域采用防火门、防火隔墙进行防火分隔。电动车不要在楼道内停放、充电,锂电池不在户内充电;不改装电动车、不购买非标锂电池/二手锂电池,不购买三无充电器,充电器与电池型号要匹配。电动车充电场所,要符合消防安全要求,与居民楼保持安全距离;设置在居民楼内的充电场所要落实防火分隔措施。高层建筑物业服务单位要加强电缆井管理,孔洞、缝隙做好防火封堵。使用合格燃气灶、软管、阀门,燃气使用完,要关闭管道阀门、液化气钢瓶阀门。餐饮场所不要违规使用燃气,不要违规使用“环保油”。定期检查电气线路,规范使用电器,更换老化电器,电器(电气设备)周围不要堆放可燃物。单位要制定各项安全制度,并有效落实,定期开展消防培训、组织应急演练,按要求维护消防设施,明确单位消防安全管理人,做好重点部位日常管理。定期开展隐患排查,消除潜在致灾因素。建设单位要加强施工部位管理,施工区、非施工区做好防火分隔,明确施工单位消防安全责任,监督施工单位落实消防安全职责,动火要落实审批制度、施工时清理现场可燃物并由专人看护。多个单位合用的建筑,要明确单位对消防安全进行统一管理、应急处置。同一建筑内,多家单位使用时,不同使用功能的场所间要进行防火分隔。地上、地下建筑不要共用疏散楼梯。人员密集场所不违规设置防盗窗;其他场所设置的防盗窗要留紧急逃生出口。单位发生火灾,要立即启动应急预案,拨打119报火警、组织失火建筑内人员疏散。主动学习消防安全知识,会查改身边火灾隐患,会处置初起火灾,会组织人员疏散,会避险。监管部门要落实监管职责,督促企事业单位及个体工商户履行消防安全主体责任,落实防范措施,提高自防自救能力。声明:转载此文是出于传递更多信息之目的。若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益,请作者持权属证明与本网联系,我们将及时更正、删除,谢谢。