你的 “看病钱” 被这般 “挥霍”!7 家医院违规操作,近 9000 万咋回事?

民生   2024-11-25 06:00   陕西  

近日,国家医保基金监管工作再度聚焦公众视野,在强化医保基金合理规范使用、守护人民群众 “看病钱”“救命钱” 的进程中,严肃查处部分履职不力、违规操作的定点医疗机构。医保基金作为保障民众医疗福祉的关键资金池,其规范运用关乎社会医疗体系平稳运行,不容许任何贪墨侵占行径,始终处于严格监管的聚光灯下。
依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,监管部门明确要求定点医药机构压实自我管理主体责任,常态化、主动化开展自查自纠工作,力求从内部规范诊疗收费、提升医保基金使用质效,彰显监管 “宽严相济” 思路,助力医疗机构健康、合规运营。然而,今年飞行检查结果令人警醒,部分医疗机构对自查自纠工作流于形式、敷衍塞责,面对已明晰列出的违法违规问题清单,消极对待、拒不整改,自我管理严重缺位。
现将此次检查中七家典型违规医院问题予以公布,昭示监管决心与违规查处详情:

一、内蒙古自治区人民医院

经严谨核查,该院累计存在 82 项违规问题,违法违规涉及金额高达 3466.7 万元。令人瞠目的是,在规定自查自纠期限内,其退回医保基金金额为零,直至飞行检查结束两周后,才勉强退回 3.23 万元,足见整改态度之懈怠。且部分问题属 “旧疾复发”,此前被指出后仍未彻底纠偏,此次检查依旧大面积存在,屡查屡犯。
  1. 超标准收费问题突出:以 “贴敷治疗” 为例,行业规范按 “创面” 单次计费,该院却另立标准,依贴敷耗材数量收费,致费用虚高。类似情形在病理诊断、细菌培养等项目中同样存在,累计涉及不合理收费 423.9 万元,严重违背收费准则。
  2. 过度诊疗现象泛滥:“糖化血红蛋白” 作为糖尿病病情监测关键指标,稳定性决定其在 8 - 12 周内无需频繁检测,而该院对短期住院患者多次重复检测,徒增医疗资源消耗。同时,“C - 反应蛋白” 与 “超敏 C 反应蛋白” 功能重合度高,临床择一检测即可满足诊疗需求,该院却对大量患者并行检测,多种基因检测、粪寄生虫卵集卵镜检等项目亦深陷过度诊疗 “泥沼”,涉及金额达 535.5 万元,造成医疗资源极大浪费。
  3. 分解收费违规操作:全腹部 CT 检查按常规应收取一次 “全腹部 CT 平扫” 费用,该院却拆解为上腹、中腹、下腹三次平扫分别计费,总费用远超标准,肠粘连松解术、乳腺区段切除术等项目亦循此错误操作,涉及违规金额 192.4 万元,破坏收费架构合理性。

二、江西省九江市第一人民医院

检查发现 42 项违规问题,违法违规金额计 592.8 万元,自查自纠仅退回医保基金 1.96 万元,整改成效欠佳。
  1. 过度诊疗失当行为:部分住院病例无明确指征下,开展多达 4 次梅毒检测、3 次丙肝检测,此举既缺乏临床必要性,又无端损耗医疗资源、增加患者身体负担,背离合理诊疗初衷。
  2. 超标准收费乱象:角膜曲率测量、人工晶体度数测量等项目按规定依单次操作计费,该院却肆意突破标准,对患者左眼、右眼分别计费,甚至多次重复收费,气压治疗、彩超等项目亦受波及,涉及超收费用 82 万元,扰乱正常收费秩序。
  3. 重复收费违规行径:在开展椎间融合器植入植骨融合术时,脊髓神经根松解、椎板切除减压作为内含步骤,费用已涵盖于主手术收费中,该院却额外重复收取相关费用,类比计算机维修在收取整机维修费后,再索要开机、登录费,介入治疗、血液透析等项目皆有此重复收费问题,涉及金额 214.8 万元,加重患者经济压力。

三、吉林省长春市中医院

存在 38 项违规问题,违法违规金额达 1638.7 万元,自查自纠退回金额 120.1 万元,整改仍存较大缺口。
  1. 超标准收费违规表现:“骨密度测定” 按行业惯例应按测定次数计费,该院却按检测部位多次收费,单次测定涵盖腰椎、髋部等多部位时,费用成倍增加。“小针刀治疗” 亦未依规按治疗部位收费,依 “进针点、穴位反应点、痛点” 计费,致某患者颈腰双部位治疗收费远超合理范畴,病理诊断、B 超检查等项目类似超收情况累计涉及 440.7 万元,破坏收费规范。
  2. 过度诊疗不合理操作:部分患者在同一天内,通过不同检验套餐重复进行钾、钠、氯数值测定,两次结果相近,无实质临床增益,快速血浆反应素试验等项目亦存在此类重复检验、浪费资源问题,涉及金额 187.5 万元,反映诊疗流程把控失当。
  3. 重复收费错误做法:全身麻醉收费本已涵盖气管插管操作成本,该院却在收取全麻费用后,另行收取 “气管插管术” 费用,介入治疗、导尿等项目重复收费问题屡见不鲜,累计涉及 55.5 万元,损害患者权益。

四、河北省石家庄市人民医院

核查出 86 项违规问题,违法违规金额高达 2000.9 万元,自查自纠仅退回 108.2 万元,内部整改不力凸显。
  1. 过度诊疗欠妥举措:针对 2500 余名 60 岁以上患者开展促卵泡刺激素、促黄体生成素等系列性激素检测,鉴于该年龄段人群生理特征,此类检测大多缺乏针对性临床诊断价值,甲状腺素、癌胚抗原检测等项目亦有类似过度诊疗情形,涉及费用 111.8 万元,造成医疗资源错配。
  2. 超标准收费违规行径:“换药” 依据伤口大小分档收费,大换药适用特定伤口规格,该院在腔镜类微创类手术(伤口较小)术后,却按大换药标准收费,如同以桶装水价格售卖小瓶矿泉水,肿瘤抗原测定、氧气吸入等项目类似超收问题涉及金额 347.2 万元,扰乱收费合理性。
  3. 重复收费严重问题:“冠状动脉内膜旋磨术” 术后支架置入费用依规已含于主手术费用内,该院却重复收取支架置入费用,类似外出就餐在支付米饭费用后,再被索要煮饭 “水钱”,静脉营养治疗、护理、麻醉等项目重复收费情况多发,涉及金额高达 1427.2 万元,极大损害医保基金合理使用与患者利益。

五、甘肃医学院附属医院(平凉市人民医院)

存在 34 项违规问题,违法违规金额 979.4 万元,自查自纠退回 87.4 万元,过度诊疗问题尤为显著。诸如对超 6 万名无肾脏疾病风险患者开展 “β2 微球蛋白测定”,近 4 万名无相关风险者进行 “胱抑素测定”,以及对 1 万多名无凝血功能障碍和血栓风险患者实施 “血浆 D-二聚体测定”,大规模无指征检测行为,既浪费医疗资源,又虚耗医保基金,折射诊疗规范缺失。

六、山东省济南肾病医院

查出 10 项违规问题,违法违规金额 112.3 万元,自查自纠退回金额为零,整改态度消极。一方面,对无肝脏或肾脏移植术后排斥反应适应症患者使用 “他克莫司胶囊”,属过度诊疗;另一方面,在血液滤过、血液透析滤过治疗中,重复收取已涵盖于项目价格内的透析液、置换液费用,破坏收费规则,加重患者负担。

七、黑龙江省黑河市五大连池福康医院

存在 25 项违规问题,违法违规金额 77.9 万元,自查自纠仅退回 1.9 万元,违规形式多样。一是串换项目,以胶体金法测定丙肝抗体,却按化学发光法标准收费,抬高收费层级;二是超标准收费,彩超检查腹膜后肿物应按 30 元 / 次收费,实际按 100 元 / 次操作;三是超范围执业,在《医疗执业许可证》未涵盖肿瘤科情况下,擅自开展肿瘤靶向药化疗活动,逾越执业许可边界,危及医疗安全与合规运营。
展望后续监管工作,国家医保局已明确表态,将对全国定点医疗机构自查自纠情况开展全面抽查复查,针对自查自纠严重不到位、屡查屡犯且拒不整改的机构,必将依法依规从严从重惩处,并及时公开曝光,以儆效尤。各定点医疗机构当深刻汲取教训,切实履行自我管理主体责任,常态化自查自纠,及时纠偏纠错,确保医保基金安全、高效使用,维护医疗保障体系健康稳定运转。

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