鼻咽癌患者ST 段抬高
学术
2025-01-22 11:50
山东
患者男,58 岁,2021 年7 月7 日确诊鼻咽癌,病理类型为未分化型(cT2N3bM0 ⅣB 期)。7 月21 日PET/ CT 影像学表现:符合鼻咽癌改变,并存在多发颈部淋巴结转移;余未见异常密度影及放射性摄取增高影。已行3 个疗程PDF 化疗方案(多西他赛+顺铂+ 氟尿嘧啶),末次化疗日期为2021 年10 月4日。既往无心肌梗死病史,2021 年9 月30 日在我院检测的心电图(图1)示:窦性心动过缓,V1、V2 导联呈QS 型。入院查体:体温36. 4 ℃,脉搏75 次/ min,呼吸20 次/ min,血压143/99 mmHg。心肺、腹部查体未见明显异常。11 月16 日入院后的常规心电图(图2)示:窦性心律;V1、V2导联呈QS 型;V2导联ST段抬高(弓背向下型抬高约0. 4 mV)。![]()
急查D-二聚体0. 25 mg/ L,血钾3. 84 mmol/ L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)13. 5 U/ L,肌酸激酶(CK)57 U/ L, cTnT0. 006 μg/ L,均未见明显异常,遂按计划开始放化疗疗程。2021 年12 月14 日胸片示:心肺未见病变,心影大小、形态正常。2022 年2 月18 日复查心电图( 图3) 示: V1 、V2 导联呈QS 型( ST 段未见抬高)。 ![]()
心电图ST 段抬高最常见的病因是急性心肌梗死,但除此以外,还有其他可引起心肌梗死样ST 段抬高的原因, 包括左束支阻滞、Wolf-Parkinson-White 综合征、Brugada 综合征、室壁瘤、急性心包炎、心肌炎、Takotsubo 心肌病、高钾血症、肺栓塞、神经疾病、蝎毒中毒综合征、早期复极、经胸心脏电复律、气胸、急性胰腺炎、胸导联位置变动、癌细胞心脏转移等。癌症患者心电图出现ST 段抬高,首先需排除急性心肌梗死及肺栓塞。研究表明,癌症患者不仅静脉血栓风险增加,而且冠心病风险也增加,尤其是癌症发生部位与吸烟无明显关系以及存在癌细胞转移的患者。机制为癌细胞一方面直接释放某些促凝物质;另一方面产生各种细胞因子和趋化因子,诱导炎症反应发生,促进血栓形成和加快动脉粥样硬化进程,导致肺栓塞和心肌梗死风险增加。癌症患者心电图ST 段抬高还可见于癌细胞心脏转移、化疗药物诱导的冠状动脉(简称冠脉) 痉挛、体位影响等。转移性癌细胞对冠脉微动脉的外部压迫或对心脏组织的直接侵犯,均可导致心电图出现心肌梗死样改变,而ST 段抬高的导联可反映心肌受累部位。心脏转移癌多继发于肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤,亦可见于鼻咽癌、直肠癌、白血病、胃癌、宫颈癌等,可通过超声心动图、心脏磁共振成像、心脏CT、PET/ CT 等检查进行鉴别诊断。化疗是治疗癌症的主要手段,但化疗药物在取得良好临床疗效的同时,也会导致严重的并发症,心脏毒性便是其中之一。有研究表明,氟尿嘧啶会导致心电图ST 段短暂升高,但通常不伴心肌酶谱异常,且冠脉造影结果正常,其发生机制可能与药物诱导的冠脉血管痉挛有关。梁芳等报道肺癌患者术中右侧90°卧位时下壁导联ST 段抬高,平卧及右侧45°卧位时ST 段恢复至基线位置,其机制可能为体位变化导致靠近心底部的肿瘤对右冠脉分支产生压迫。本例患者入院心电图V2导联ST 段弓背向下型抬高约0. 4 mV,首先需排除急性心肌梗死及肺栓塞。结合患者无胸闷胸痛等临床症状,心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体水平未见异常,复查床边心电图未见动态改变,考虑患者心电图改变与ST 段抬高型心肌梗死、肺栓塞无关。患者末次化疗日期距此次心电图检查一月余,不能排除化疗药物相关的心脏毒性作用。PAECH 等报道心脏肿瘤可改变心内电传导,产生Brugada 综合征样心电图改变。本例患者入院心电图(图2)V2 导联ST 段呈马鞍型抬高,既往心电图(图1)及复查心电图(图3)V2 导联ST 段均呈低马鞍型,符合2、3 型Brugada 波心电图改变,但患者无晕厥史及家族成员猝死病史,家族其他成员心电图未见异常,考虑其心电图改变可能为获得性的。但未予完善心脏彩超等影像学检查,行放化疗后复查胸片心肺均未见异常,不能排除心脏转移癌导致的Brugada 波心电图改变的可能性。本例患者心电图ST 段短暂抬高的机制未能证实,亦可能与冠脉痉挛相关,但未行药物激发试验证实。临床医师应提高对非心肌梗死性ST 段抬高的认识,对于癌症患者还应考虑上述鉴别诊断,避免漏诊误诊,导致延误治疗或过度治疗。
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