房山区医疗保障局曝光台本期选取了1起定点医疗机构医师违法违规的典型案例，涉及协助他人冒名或者虚假就医、购药的违法违规行为。上述医疗机构违法违规行为造成了医保基金损失，破坏了定点医疗机构的形象，在社会上产生了不良影响。广大定点医疗机构需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》，各医保医师应遵守《医保医师服务协议书》，建立健全医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规行为，不断提高人民群众获得感和幸福感，促进医疗保障制度健康持续发展。
我区某二级定点医疗机构
医师刘某、常某
未合理诊疗涉嫌协助他人虚假购药
2024年，房山区医疗保障局在对多名参保人员就医情况进行核实中，发现相关参保人员在无任何检查化验的情况下，开具了脑梗死、肾功能不全、心衰、类风湿性关节炎、帕金森等疾病用药，经详细调查确认涉及人员均无相应疾病，相关药品均为点名开具。
为确保基金安全，我局对涉及药品开具情况进行了全面的梳理分析。分析结果表明，开具相关药品的医师主要为该二级定点医疗机构的医师刘某和常某。2024年8月、2024年11月，我局分别对两位医保医师进行了约谈。通过约谈，发现两位医师在接诊过程中未能严格执行病情核实程序，而是基于患者要求，随意开具药品。此外，在多次开具重大疾病用药后，也未及时进行随诊核实，导致基金流失，同时增加了患者用药安全的风险。
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处理结果
我局已追回相关基金损失，约谈该院医保负责人，并暂停涉及2位医师的医保医师处方权3个自然月。
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法律依据
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
根据《医保医师服务协议书》第六条之规定：医保医师应做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。不得违反医疗常规产生过度医疗服务，不得违反基本医疗保险有关规定拒收、推诿参保人。
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转载自：北京市房山区医疗保障局
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