隆回县城乡居民基本医疗保险政策，赶紧收藏！

民生 2024-11-09 14:22 湖南

一、居民为什么要参加医保？

1、参加医保是公民的法定义务。医保制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定:“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。

2、互助共济，国家出大头。我国的基本医疗保险是“一方有难、八方支援”的互助共济政策。国家把所有的医保基金聚集在一起，建成一个“基金池”，当你不使用时，你帮助了别人，当你自己生病住院时，别人来帮助你。比如2024年，个人缴费380元，平均每天1块多钱，每月30多元，群众能用低成本获取自己健康的保障。这里跟大家算一笔数，我国自2003年实行农村合作医疗以来，居民个人缴费从10元涨到380元，累计个人缴费2640元，个人缴费仅占保费总额的28%，而国家财政补助从2003年的10元增长到2024年的670元，累计人平补助6760元，占保费总额的72%。

3、综合保障受益多。参加居民医保后不仅能享受门诊报销、住院报销，还能同时享受大病保险，医疗救助等。医疗保障服务好，除特殊情况外，参保人已无需拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在定点医药机构可以享受直接结算的便捷。国家数据显示2024年居民医保住院病人平均报销金额4437元。由此可见，参保22年来，只要住一次院，报销金额就已经远远超过了所交保费。所以参加居民医保是绝对不会吃亏的。

二、居民医保缴费标准逐年上涨的原因？

1、医药费用不断增长。物价上涨和医疗服务成本增加推动医药费用持续增长，特别是各类现代化诊疗技术项目的开展如彩超、CT、核磁共振、无痛手术、微创手术等不断推广应用。

2、医保报销范围不断扩大。从初期药品只有300余种到现在医保药品目录药品达3088种，包括肿瘤靶向药、罕见病用药等，各类高新检查诊疗技术也日益普及并纳入报销范围。

3、医保报销比例不断提高。原“新农合”制度时期报销比例普遍较低，政策范围内住院医疗费用平均报销比例在30%-40%左右，现在政策范围内住院医疗费用居民医保的报销比例已经大为提高，在基层医疗卫生机构报销 85%，一级医疗机构报销82%、二级医疗机构报销80%、三级医疗机构报销65%。2024年隆回县域内实际报销比例已达 66.3%。

4、医保服务能力水平跨越式提升。原“新农合”时期参合群众只有在本县医院就诊才能报销且异地就医受限，现在居民参保群众可在全国近 10 万家定点医疗机构跨省住院费用直接结算，普通门诊与两病门诊在乡镇卫生院和村卫生室均可报销，特殊门诊在我省定点药店机构都可即时结报。

三、2024年7月，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》的主要内容

1、扩大职工医保共济范围。职工医保个人账户可用于支付参保人员配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

2、建立参保长效机制。两大激励机制：国家规定，自2025年开始，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额至少1000元;当年医保基金零报销的，次年提高大病保险最高支付限额至少1000元。累计提高总额可达8万元。两大约束机制：固定待遇等待期:自2025年开始，除新生儿等特殊群体外，未在集中参保期参保或未连续参保的，参保后设置固定待遇等待期3个月；变动待遇等待期:每多断保一年，变动待遇等待期多增加1个月。参保人员可通过补缴修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。需特别注意，待遇等待期发生的医疗费用不能报销。

国家为什么要建立双激励、双约束机制呢？一方面，自医保制度实施以来，对连续参保且没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励机制，影响群众参保积极性；另一方面，由于我国居民医保非强制参保，很多群众实行选择性参保，健康时不参保，生病时才参保，青壮年不参保，只给老人小孩参保，健康时不缴费不做贡献，在生病时再参保缴费享受别人的贡献，这对长期参保的群众是极其不公平的，自感生病了再参保，用几百元的缴费，平均报销4437元，就意味着一个人一次住院占了其他10多个人的便宜，严重损害了全体参保人的权益。如果不设置待遇等待期，允许病人生病后再参保，就相当于彩票开奖后允许继续购买本期彩票，把一个不确定的事情变成了确定的事件，那么先买者变成了付出者，而后买者全部都是受益者，这样的医保制度是不可持续的。因此，希望大家一定要及时参保，连续参保。超过了集中参保期，除了要缴纳个人筹资部分外，还要缴纳国家财政补助部分，除了固定等待期3个月外，每多断保一年就要增加一个月的变动等待期，如果连续断保4年以上，即使通过补缴修复后待遇等待期也不少于6个月。因此不按时参保和断保，影响是相当大的，除非以后永远不用医保，否则选择性参保国家已经从制度层面进行了设计。“花无百日红，人无千日好”，对于一个家庭来说，家庭成员难免一辈子不生病，一旦罹患大病，用上十几万元甚至几十万元医疗费用，如果没有医保做保障，对于一个农村家庭来说，是很难承受得起的。

四、2025年度参保缴费政策规定

1、参保对象：除职工基本医疗保险外都可参加城乡居民医保。

2、缴费时间：2024年9月1日至12月 31日。

3、缴费标准：个人缴费标准全省统一为400元/人，财政补助不低于670元/人。集中参保期参保的，按个人缴费标准缴纳400元;超过集中参保期的，按照个人缴费标准+财政补助标准缴费。即:超过2024年12月31日再缴费，需至少缴纳1070元/人。

4、待遇享受期：集中参保期参保的，待遇享受期为2025年1月1日至2025年12月31日。

5、缴费方式：①线上缴费。可通过“湘税社保”微信小程序、“隆回医保”微信公众号或APP、网上银行、手机银行缴费；②线下缴费。可持身份证或户口簿到银行网点缴费，也可通过村（社区）干部代收代缴。③职工个人账户代缴。通过"湘医保”公众号或APP、小程序中的"家庭共济”模块先绑定亲属关系，再使用“职工个账代缴城乡居民”模块完成缴费。

五、参保后能享受哪些医保待遇

（一）门诊医疗待遇

（1）普通门诊：参保居民在定点基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室）就诊，可享受普通门诊报销政策，没有起付线，政策范围内按 70%报销，年度最高支付限额为 420 元。

（2）“两病”门诊：“高血压”“糖尿病”的患者，在定点基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室）看病拿药，不设起付线，政策范围内按 70%报销，高血压每年可报360元、糖尿病每年可报600元，同时患有两种病的一年可报960元。

（3）慢特病门诊：特殊病种经专家评审通过后，自审批下月起享受慢特病门诊待遇。支付额度一般按月管理，当季度未用完额度清零，政策范围内门诊医疗费用按70%报销。参保人员住院期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

（4）家庭医生签约服务：可享受乡镇卫生院和村卫生室组成的家庭医生服务团队的签约服务。

（二）住院医疗待遇

（1）起付线标准：参保居民在不同级别的定点医疗机构住院，起付标准不同。2024 年基层医疗卫生机构起付标准为200元，一级医疗机构或不设等级医疗机构为500元，二级医疗机构为800元，三级医疗机构为1200元，省部属医疗机构为2000元。在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过 3000元。

（2）报销比例：政策范围内的住院医疗费用，扣除起付标准后，按不同级别医疗机构设置报销比例。基层医疗卫生机构的报销比例较高，而随着医疗机构级别的提升，报销比例会逐渐降低，整体报销比例大致在60%至85%之间。市域外异地转诊人员和异地急诊抢救人员的支付比例会下降5个百分点；未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。

（3）最高支付限额：一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。

（4）生育补助：居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元，平产最高2000元，剖宫产最高3000元，孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。

（三）大病保险待遇

城乡居民医保参保人员在一个自然年度内累计发生的住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线的部分，实行大病保险报销。2024年我省大病保险起付线为16000元。年度内政策范围内医疗费用累计超过起付线以上费用部分，按分段比例报销：0至3万元部分报销60%，3万元以上至8万元部分报销65%，8万元以上至15万元部分报销75%，15万元以上部分报销85%，年度内报销封顶线40万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线减半，各段报销比例分别提高5个百分点，不设封顶线。

（四）医疗救助政策

参保居民住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，符合基本医疗保险政策支付范围内的自付费用，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

（1）救助类别。医疗救助分三类人群进行救助：一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为低保、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

（2）住院救助标准。一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助，年度限额9万元。二类救助对象：按全市上年度居民人均可支配收入的5%确定起付线，按照70%比例给予救助，年度限额7万元。三类救助对象:医疗费用特别巨大，政策范围内自付费用超过上年度家庭可支配收入50%且有返贫致贫风险的，按程序申请、经入户评估符合条件的，按全市上年度居民人均可支配收入的 25%确定，按照50%比例给予救助，年度限额5万元。对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

（3）特殊疾病门诊救助标准。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

人人参保有“医”靠，家家健康享平安，中国医保，一生守护。希望大家学医保政策，懂医保政策，宣传医保政策，按时参保，连续参保。

（隆回县医疗保障局宣）

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